MUST HAVE: Протокол купирования нарушений ритма

Posted by Morbus on пт, 11/16/2007 - 17:51 in

Advanced Cardiac Life Support

На основании рекомендаций:
Circulation 2005; 112. 2005 AHA Guidelenes for CPR and ECC
© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Брадикардия

Определение нестабильности пациента

Пациент рассматривается нестабильным, если имеет гипотензию, акроцианоз, замедление капиллярного наполнения, затруднение дыхания, боль в груди, признаки сердечной недостаточности или нарушения сознания.

Первая помощь

· Стабилизация дыхательных путей/дыхание

· Кислород

· Чрескожная кардиостимуляция

· Венозный доступ

· Мониторинг (ритм, сатурация, АД)

· ЭКГ в 12 отведениях

Начальное лечение

· АВ блокада 1 степени – атропин

· АВ блокада 2 степени – стимуляция либо атропин

· АВ 3 сепени – стимуляция.

· Трансплантированное седце – стимуляция + инфузия дофамина или эпинефрина

Дозы препаратов

· Атропин: 0,5 мг в/вено болюсно каждые 3 минуты. Максимальная кумулятивная доза 3 мг.

· Дофамин: инфузия 2-10 мкг/минуту

· Эпинефрин: инфузия 2-10 мкг/минуту

Поледующее лечение

· Если атропин назначен и эффективен, добавить инфузию дофамина либо эпинефрина

· Кардиостимуляция должна быть готова в любую минуту.

· Лекарства могут быть использованы в дополнение к стимуляции, если это необходимо.

Изучение истории и физикальное обследование для определения причин.

· Острый инфаркт миокарда, особенно нижней локализации

· Отравления (бета-блокаторы, трициклические антидепрессанты, гликозиды)

· Травма головы или внутричерепное кровоизлияние

· Гиповолемия

· Гипоксия

· Гипотермия

· Метаболические причины: гипо/гиперкалиемия, гиперкальциемия, ацидоз, заболевания щитовидной железы.

· Гипогликемия

· Легочная эмболия

· Пневмоторакс или тампонада.

Тахикардия стабильная. Узкие, нерегулярные комплексы.

В целях оказания быстрой и качественной помощи, тахикардия с узкими комплексами разделена на «регулярную» и «нерегулярную»

Регулярная:

· Синусовая тахикардия – зубцы Р присутствуют- не лечится

· СВТ с регулярными комплексами. Типичная частота 150-220 в мин.

· АВ тахикардия – иногда бывает с узкими комплексами

· Трепетание предсердий – при высокой частоте может выглядеть регулярной и похожей на СВТ

Нерегулярная

· Фибрилляция предсердий

· Трепетание предсердий

· Мультифокальная СВТ

Первичный осмотр

Подтвердить стабильность, наличие пульса, артериальное давление, нормальное капиллярное наполнение, отсутствие нарушения сознания.

Первая помощь

· Кислород

· Убедиться в доступности дефибриллятора

· В/венный доступ

· Мониторинг

· ЭКГ в 12 отведениях

· Вызвать членов реанимационной бригады

Анамнез и физикальное обследование для определения причины

· Мерцание или трепетание предсердий, мультифокальная СВТ

· Острый инфаркт миокарда, легочная эмболия

· Гиповолемия/гипотермия/гипоксия

· Метаболические нарушения: заболевания щитовидной железы, гипоер/гипокалиемия, гиперкальциемия, ацидоз

· Гипогликемия

· Медикаменты: кокаин, амфетамины, эфедра, женьшень

· Пневмоторакс или тампонада

· Кардиомиопатия, клапанное заболевание сердца

· ХОЗЛ

· Отравление СО

· Связь с употреблением алкоголя (синдром праздничного сердца)

· Сепсис

· WPW-синдром (не использовать медикаменты при WPW!)

Лечение

· Цель – контроль частоты

· Выбрать один из препаратов (дозы ниже):

o Блокаторы кальциевых каналов: верапамил или дилтиазем

o Бета-блокаторы: метопролол, атенолол, эсмолол, пропранолол

· Избегать применения бета-блокаторов при наличии хронической сердечной недостаточности и заболеваниях дыхательных путей.

Дозы препаратов

· Дилтиазем: 0,25 мг/кг (макс. 20 мг) в/вено за 2 минуты. Можно повторить в дозе 0,35 мг/кг (макс 25 мг) через 15 минут. После болюсного введения можно начать инфузию со скоростью 5-15 мг/час.

· Верапамил: 2,5-5 мг в/вено за 2 минуты. Можно повторять каждые 10-15 минут до достижения максимальной кумулятивной дозы 20 мг.

· Метопролол: 5 мг в/вено медленно каждые 5 минут. Максимально 3 введения.

· Атенолол: 5 мг в/вено медленно, можно повторять с интервалом 10 минут

· Эсмолол: Загрузочная доза 500 мкг/кг за 1 минуту, затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 минут. При недостаточном ответе поторять болюс и продолжить инфузию со скоростью 100 мкг/кг/мин (максимально 300мкг/кг/мин)

· Пропранолол: 0,1 мг/кг разделенный на 3 равные части. Каждая вводится в/вено с 1-2 минутным интервалом. Можно повторить введение препарата в общей дозе 1 раз.

Дополнительно

· При фибрилляции предсердий, введение 1-2 грамм магнезии сульфата на 5% глюкозе за 30-60 минут могут принести эффект.

Стандартное лабораторное обследование (по показаниям)

· ОАК, электролиты, гормоны щитовидной железы, сердечные ферменты, токсикологическое обследование

· Рентген грудной клетки

· ЭКГ до и после ЭИТ (если была)

Тахикардия стабильная. Узкие регулярные комплексы.

Первичный осмотр

Первая помощь

· Кислород

· Убедиться в доступности дефибриллятора

· В/венный доступ

· Мониторинг

· ЭКГ в 12 отведениях

· Вызвать членов реанимационной бригады

Анамнез и физикальное обследование для определения причины

· Возвратная СВТ

· Синусовая тахикардия (вследствие сопутствующих причин)

· Медикаменты: кокаин, амфетамины

· Острый инфаркт миокарда, легочная эмболия

· Гиповолемия, гипоксия, гипотермия

· Метаболические причины: заболевания щитовидной железы, гипо/гиперкалиемия, гиперкальциемия, ацидоз.

· Гипогликемия

· Пневмоторакс или тампонада

· WPW – синдром (не использовать медикаменты!)

Начальное лечение

· Не лечить синусовую тахикардию!

· Вагальные приемы (односторонний каротидный массаж, прием вальсавы) или аденозин

· Аденозин 6 мг быстро в/вено, сразу за ним 20 мл физраствора тоже быстро в/венно. При неэффективности можно повторить дважды в дозе 12 мг с интервалом 1-3 минуты, используя ту же технику.

· Доза аденозина должна быть снижена вдвое, если он вводится в центральную вену или если пациент употреблял дипиридамол или карбамазепин.

· Восстановление синусового ритма после всего этого говорит о том, что это, вероятнее всего, была СВТ

Восстановление синусового ритма

· Наблюдение

· При рецидиве необходимо лечить блокаторами кальциевых каналов, аденозином или бета-блокаторами.

Восстановление синусового ритма неудачно

· Выбрать одно из нижеследующего:

o Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем или верапамил

o Бета-блокаторы: атенолол, метопролол, пропранолол или эсмолол

· Избегать употребления бета-блокаторов при хронической сердечной недостаточности

Дозы препаратов

· Метопролол: 5 мг в/вено медленно каждые 5 минут. Максимально 3 введения.

· Атенолол: 5 мг в/вено медленно, можно повторять с интервалом 10 минут

Уточненная СВТ синусовый ритм не восстановился

В данной ситуации к лечению добавляется амиодарон (только после прохождения предыдущих стадий алгоритма). Дозировка: 150 мг в/вено за 10 минут. Затем инфузия со скоростью 1 мг/минуту в течение 6 часов, потом 0,5 мг/мин в течение еще 18 часов.

Стандартное лабораторное обследование (по показаниям)

· ОАК, электролиты, гормоны щитовидной железы, сердечные ферменты, токсикологическое обследование

· Рентген грудной клетки

· ЭКГ до и после ЭИТ (если была)

Тахикардия стабильная. Широкие, нерегулярные комплексы

Первичный осмотр

Первая помощь

· Кислород

· Убедиться в доступности дефибриллятора

· В/венный доступ

· Мониторинг

· ЭКГ в 12 отведениях и убедиться, что ширина комплексов больше 0,12 сек

· Вызвать членов реанимационной бригады

Анамнез и физикальное обследование для определения причины

· Дифференциальный диагноз включает:

o Фибрилляция предсердий при WPW с аберрацией комплексов (дельта волна на ЭКГ)

o Мультифокальная СВТ

o Полиморфная ЖТ /Torsades de pointes

· Выявить причины

o Медикаменты, удлиняющие интервал QT

o Острый инфаркт миокарда/легочная эмболия

o Гиповолеми, гипоксия, гипотермия

o Метаболические причины: заболевания щитовидной железы, гипо/гиперкалиемия, гиперкальциемия, ацидоз

o Гипогликемия

o Медикаменты: кокаин, амфетамины, эфедра, женьшень,

o Пневмоторакс/тампонада

o Кардиомиопатия/клапанное заболевание сердца

o Связь с приемом алкоголя (синдром праздничного сердца)

o Сепсис, пневмония

o WPW-синдром (не применять медикаменты)

Лечение

· Цель – контроль частоты

· Выбрать один из перечисленных препаратов:

o Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем, верапамил

o Бета-блокаторы: метопролол, атенолол, эсмолол, пропранолол

· Избегать применения бета-блокаторов у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и ХОЗЛ.

Дозы препаратов

· Метопролол: 5 мг в/вено медленно каждые 5 минут. Максимально 3 введения.

· Атенолол: 5 мг в/вено медленно, можно повторять с интервалом 10 минут

Дополнительно

· При фибрилляции предсердий с WPW избегать применения аденозина, дигоксина, дилтиазема и верапамила. Назначить амиодарон в дозе 150 мг в/в медленно

· Полиморфная ЖТ

o Терапия осложняется, когда длительность QT увеличивается по сравнению с синусовым ритмом. В данном случае, это скорее всего Torsades de pointes. Это нарушение ритма может быстро перерасти в неэффективную сердечную деятельность и требует немедленного лечения.

o 1-2 грамма магния сульфата в/вено за 5 минут с последующей инфузией 0,5-1 г/мин.

o Ускоряющая кардиостимуляция

o Изопротеренол

o Если на исходной ЭКГ QT интервал удлинен не был, то применение магнезии будет неэффективно. В таком случае, целесообразно применение амиодарона в/вено медленно в дозе 150 мг с последующей инфузией.

o Любые признаки нестабильности однозначно влекут за собой ЭИТ высоким разрядом (монофазный 360 Дж; 120, 150 или 200 Дж бифазный). По возможности седация.

o Прекратить введение медикаментов, удлиняющих QT, проверить электролиты.

Стандартное лабораторное обследование (по показаниям)

· ОАК, электролиты, гормоны щитовидной железы, сердечные ферменты, токсикологическое обследование

· Рентген грудной клетки

· ЭКГ до и после ЭИТ (если была)

Тахикардия стабильная. Широкие, регулярные комплексы

Первичный осмотр

Первая помощь

· Кислород

· Убедиться в доступности дефибриллятора

· В/венный доступ

· Мониторинг

· ЭКГ в 12 отведениях и убедиться, что ширина комплексов больше 0,12 сек

· Вызвать членов реанимационной бригады

Анамнез и физикальное обследование для определения причины

· Дифференциальный диагноз включает:

o Мономорфную желудочковую тахикардию

o СВТ с аберрацией комплексов

o Предвозбуждение желудочков при наличии дополнительных проводящих путей.

· Причины:

o Острый инфаркт миокарда/легочная эмболия

o Гиповолеми, гипоксия, гипотермия

o Метаболические причины: заболевания щитовидной железы, гипо/гиперкалиемия, гиперкальциемия, ацидоз

o Гипогликемия

o Медикаменты: кокаин, амфетамины, эфедра, женьшень,

o Пневмоторакс/тампонада

o Кардиомиопатия/клапанное заболевание сердца

o Связь с приемом алкоголя (синдром праздничного сердца)

o Сепсис, пневмония

Лечение

· Лечение мономорфной желудочковой тахикардии

o Амиодарон 150 мг в/вено за 10 минут, затем инфузия со скоростью 1 мг/мин в первые 6 часов и с 0,5 мг/мин в последующие 18 часов.

o Может быть использован прокаинамид либо сотолол вместо амиодарона

o Предполагайте вназапное ухудшение и возможность быстрого переключения на алгоритм лечение нестабильной тахикардии

· Лечение СВТ с аберрацией комплексов

Начальное лечение

o Вагальные приемы (односторонний каротидный массаж, прием вальсавы) или аденозин

o Аденозин 6 мг быстро в/вено, сразу за ним 20 мл физраствора тоже быстро в/венно. При неэффективности можно повторить дважды в дозе 12 мг с интервалом 1-3 минуты, используя ту же технику.

o Доза аденозина должна быть снижена вдвое, если он вводится в центральную вену или если пациент употреблял дипиридамол или карбамазепин.

o Восстановление синусового ритма после всего этого говорит о том, что это, вероятнее всего, была СВТ

Восстановление синусового ритма

o Наблюдение

o В случае рецидива – аденозин, блокаторы кальция, бета-блокаторы)

Синусовый ритм не восстановлен

o Выбрать один препарат из перечисленных ниже:

o Блокаторы кальциевых каналов: дилтиазем, верапамил

o Бета-блокаторы: атенолол, эсмолол, метопролол, пропранолол

o Не использовать бета-блокаторы у больных с хронической сердечной недостаточностью или ХОЗЛ

o Дозы – см выше.

Стандартное лабораторное обследование (по показаниям)

· ОАК, электролиты, гормоны щитовидной железы, сердечные ферменты, токсикологическое обследование

· Рентген грудной клетки

· ЭКГ до и после ЭИТ (если была)

Нестабильная тахикардия с узкими комплексами

Определение нестабильности пациента

Первая помощь

· Кислород