Периоперационная эпидуральная анестезия как вид искусства
Почему именно периоперационная эпидуральная анестезия?
Исходы оперативных вмешательств во многом могут быть улучшены путем купирования послеоперационной боли. Интенсивная боль, вызываемая кашлем, глубоким дыханием или движениями в оперированной части тела может быть эффективно купирована только продленным нейроаксиальным блоком или периферической нервной блокадой. Это не только делает возможным глубокое дыхание и кашель, но также позволяет избежать таких осложнений как задержка мокроты, развитие ателектазов, пневмоний и сепсиса. Снижение динамической боли также способствует скорейшему восстановлению функции оперированной конечности в ортопедической хирургии [1]. Эпидуральная анестезия улучшает легочную функцию и снижает количество послеоперационных легочных осложнений у пациентов после торакальных операций и операций на эпигастрии [2,3]. Метод постоянной инфузии местных анестетиков с опиоидами или без них существенно (на 50-70% по сравнению с системными опиоидами) снижает риск возникновения легочных осложнений, таких как ателектазы и пневмонии [3]. Эпидуральное введение опиоидов без местных анестетиков не снижает риск осложнений [2,4]. Таким образом, необходимо осознавать, что применение местных анестетиков требуется также и в этих целях.
Снижение количества осложнений касается и моторной функции ЖКТ. Эпидуральное введение местных анестетиков снижает длительность послеоперационной динамической непроходимости по сравнению с системными опиоидами, контролируемой пациентом анестезией и эпидуральым введением опиатов [4-8].
Справедливости ради следует упомянуть, о существовании нескольких исследований с откровенно отрицательными результатами. Однако, по нашему мнению причина кроется в неадекватно подобранной схеме эпидуральной инфузии, что привело к отсутствию контроля за патогенетическими факторами и развитию осложнений [13]. Два последних исследования имеют существенные недостатки в дизайне и методике анализа результатов [3,14]. Недавнее двойное слепое исследование, сравнивающее торакальное эпидуральное введение бупивакаина с фентанилом и внутривенное обезболивание фентанилом в качестве контролируемой пациентом аналгезии, не нашло достоверных различий в качестве обезболивания и количестве осложнений после операций по поводу аневризм абдоминального отдела аорты. Однако, оно не выдержало процедуры ослепления с целью установления факта отсутствия смещения катетера в послеоперационном периоде [14]. Проблемы постановки катетера, даже опытными анестезиологами, встречаются как минимум в 10% случаев, а дислокация может достигать 50% в первые дни после вмешательства [15]. Кроме того, в упомянутом исследовании анестезия проводилась на уровне T10-11, что не является оптимальным при таких операциях и не дает необходимой защиты миокарда [14]. В другом исследовании катетер смещался в 50% случаев в течение первых 72 часов, либо он вообще не был установлен. Несмотря на это авторы отмечают прямую связь между применением метода эпидуральной анестезии и послеоперационными осложнениями [3]. Однако, при рандомизации пациентов, вошедших в это исследование по признаку наличия эпидурального блока, отмечено, что те из них, которым был установлен функционирующий катетер хотя бы на 72 часа, имели меньше респираторных осложнений, чем пациенты, получавшие в/венный фентанил. Это при том, что части пациентов в группе контролируемой пациентом аналгезии фентанилом также был установлен эпидуральный катетер [3]!
Торакальная или люмбальная установка катетера?
Торакальная анестезия, в отличие от люмбальной, снижает частоту послеоперационного инфаркта миокарда, дыхательной и почечной недостаточности, инсультов, а также общую смертность [4,9,10,11,12].
Торакальная эпидуральная анестезия, включающая местный анестетик, отличается следующими эффектами [9]:
- Дилятация стенозированных коронарных артерий и повышение доставки кислорода миокарду;
- Снижение потребления кислорода миокардом;
- Снижение частоты послеоперационной ишемии и инфаркта миокарда;
- Улучшение дыхательной функции и оксигенации;
- Улучшение перистальтики.
-
Дилятацией артерий нижней части тела;
- Констрикцией коронарных артерий;
- Снижением доставки кислорода миокарду;
- Затруднением движений в нижних конечностях и задержкой мочи;
- Отсутствием улучшения моторики [7]
Таким образом, люмбальная эпидуральная анестезия не улучшает кишечную моторику, не снижает частоту легочных осложнений и даже может привести к ишемии миокарда. Недостаток осознания этих различий между методами ведет к конфликту мнений относительно эффектов эпидуральной анестезии и ее влияния на количество послеоперационных осложнений [8-17].
При расположении катетера в торакальном или торако-люмбальном отделе, избыточная доза анестетика может привести к:
- Ортостатической гипотензии;
- Моторной блокаде;
- Задержке мочи.
При назначении эпидурально избыточной дозы опиода, могут возникнуть следующие эффекты:
- Депрессия дыхания;
- Зуд;
- Тошнота и рвота.
Редкие, но потенциально катастрофические осложнения:
- Эпидуральное кровотечение/гематома
- Бактериальный эпидурит
Слабость в ногах и боль в спине могут стать первыми предвестниками надвигающихся осложнений. Необходимо наладить рациональный мониторинг движений и мышечной силы конечностей, чтобы контролировать появление данного симптома. Избыточные дозы местного анестетика могут маскировать уже имеющиеся осложнения, такие как компрессия или ишемия спинного мозга [18,19].
Эффективность и безопасность эпидуральной анестезии достигается путем использования принципа синергизма [20], сочетая два или более препарата с разными механизмами обезболивающего действия и разными профилями побочных эффектов. За почти десятилетие мы изучили 15 000 больных, перенесших крупные хирургические операции под комбинированной эпидуральной анестезией с использованием следующей комбинации препаратов:
- Местный анестетик (бупивакаин 1 мг/мл)
- Опиоид (фентанил 2 мкг/мл)
- Адреномиметик (адреналин 2 мкг/мл)
Данная комбинация вызывала аналгезию по трем разным механизмам, действующим на трансмиссию. Фентанил действует на пре- и постсинаптические опиатные рецепторы, а адреналин (как и клофелин) на альфа-2- пре и постсинаптические адренорецепторы, что подавляет передачу болевого импульса с первичного афферента на передаточные нейроны заднего рога спинного мозга. Субанестетические дозы бупивакаина блокируют возбуждающие синаптические механизмы того же отдела спинного мозга. Используя синергетический эффект при одновременном назначении этих препаратов можно добиться снижения дозы каждого в отдельности [21-24]. Более того, препараты имеют разные побочные эффекты и поэтому происходит общее снижение частоты осложнений при использовании комбинации. Это проявляется в снижении частоты депрессии дыхания, побочной седации, тошноты, зуда, замедления моторики кишечника, гипотензии, задержки мочи и моторной блокады [21-24].
- Медсестры хирургического отделения вместе с медсестрами отделения по лечению боли следят за катетером и подбирают подходящую скорость инфузии;
- Пациенты в сознании и без психических нарушений допускаются к самостоятельному контролю за скоростью инфузии – им дается возможность совершать болюс анестетика при необходимости.
Адреналин используется с опиоидами и местными анестетиками для эпидуральной аналгезии при вагинальном и хирургическом родоразрешении [25,26]. Мы применили его в нашей стандартной схеме с целью снизить дозу местного анестетика и фентанила, а также документировать наши результаты в двойном слепом рандомизированном исследовании [21,22,24]. В результате, пациенты практически не ощущали боли после крупных абдоминальных операций при использовании нами комбинации бупивакаин + фентанил + адреналин. При изъятии адреналина из схемы, интенсивность болевого синдрома увеличивалась, поскольку пациенты чаше вводили болюсы анестетика, у некоторых из них понадобилось в/венное введение морфина. Если же мы возвращали адреналин в схему, интенсивность боли уменьшалась вновь.
В случае использования нашей смеси, боль при кашле и дыхании после оперативных вмешательств на грудной клетке и эпигастии также была незначительной, но когда адреналин исключался из прописи, она становилась нестерпимой.
В процессе выяснения оптимальной дозировки мы пришли к заключению, что адреналин в дозе 0,5 мкг/мл действует слабее, чем в дозе 1 мкг/мл, последняя, в свою очередь слабее дозы 1,5 мкг/мл, которая по эффекту равнозначна 2 мкг/мл [24]. Абсолютно аналогичные результаты были получены в недавнем слепом рандомизированнном исследовании, сравнивающем эффект смеси ропивакаин 1 мг/мл + фентанил 2 мкг/мл с адреналином 2 мкг/мл и без него [27].
Адреналин важен для обеспечения безопасности эпидуральной аналгезии, поскольку он снижает абсорбцию фентанила и бупивакаина в системный кровоток. Плазменая концентрация фентанила существенно снижается при использовании адреналина: фентанил был практически не обнаружим при использовании 2 мкг/мл адреналина [21]. После исключения адреналина из схемы, концентрация фентанила существенно возрастала, а пациенты начинали ощущать побочные эффекты, такие как седация, тошнота и зуд [21].
Возникающие в работе ошибки, являющиеся следствием человеческого фактора, наблюдались исследователями Breivik and Niemi. Они сообщают о нескольких случаях 10-кратного повышения дозы смеси (80 мл/час вместо 8 мл/час). При этом у пациентов наблюдались только локальные признаки передозировки (моторная блокада), но не отмечалоь никаких симптомов системного действия назначенных препаратов (Breivik and Niemi, personal communication). В отличие от более селективного альфа-2 агониста клофелина, назначение адреналина при том же сосудосуживающем и аналгетическом действии не вызывает гипотензии и седации [21,28,29].
Сильное сосудосуживающее действие адреналина вне ЦНС приводит к необоснованному беспокойству о его способности снижать доставку кислорода к спинному мозгу при эпидуральном применении. Тем не менее, данных исследований на людях, подтверждающих это предположение нет. Адреналин используется десятилетиями в качестве адъюванта при спинальной анестезии без возникновения каких-либо осложнений [30,31]. В исследовании, включившем 20 пациенток, во время лапароскопических гинекологических операций под спинальной анестезией (лидокаин 10 мг + суфентанил 10 мкг) с 50 мкг адреналина и без него, функции спинного мозга не изменялись (tr. spinothalamicus, dorsal column и моторные функции) [32]. Некоторые исследования на животных продемонстрировали, что болюс 200 мкг адреналина в субарахноидальное пространство не снижает кровоток по сосудам спинного мозга [33-35]. Последние исследования на живом спинном мозгу собак продемонстрировали, что нанесение адреналина в дозе 5 мкг на сосуды мягкой мозговой оболочки вызывает их сужение на 10,6%, что не вызывает критического снижения кровотока и вполне безопасно [36].
Конечно, некоторое сужение сосудов при эпидуральном назначении адреналина происходит – это играет положительную роль при взаимодействии с другими препаратами в смеси – но доза от 0,5 до 5 мкг/мл безопасна при таком способе введения [26,37,38,39].
Мы документировали в нашем исследовании сниженную аналгетическую способность смеси при содержании в ней адреналина менее чем 2 мкг/мл. Концентрация адреналина в спинномозговой жидкости при использовании нашей смеси существенно ниже таковой при стандартной схеме спинальной анестезии (болюс 200 мкг адреналина). Наш клинический опыт включения адреналина в стандартную смесь при эпидуральнм обезболивании подтверждает [20,40,41], что доза 20 мг/час в виде постоянной инфузии не только предпочтительна в целях безопасности анестезии, но и не обуславливает никакого риска ишемии спинного мозга, поскольку адреналин не способен вызвать достаточного для этого сужения оболочечных сосудов в такой дозе.
Положительные взаимодействия, возникающие между адреналином и двумя другими компонентами смеси:
- Снижение системной абсорбции препаратов в кровоток.
- Имеет собственный альфа-2 адренергический эффект [42], потенцирующий эффекты бупивакаина и фентанила.
- Используйте катетеризацию эпидурального пространства в торакальном или торако-люмбальном отделе для обезболивания операций на грудной клетке и эпигастрии;
- Используйте трехкомпонентную смесь анестетиков: адреналин 2 мкг/мл, фентанил 2 мкг/мл, бупивакаин 1 мг/мл;
- Используйте закрытую систему с 550 мл емкостью для смеси анестетиков и удаленным или контролируемым пациентом (по показаниям) пультом управления;
- Научите сестер устанавливать скорость введения раствора 5-10 мл/час с возможностью для пациента делать болюсы по 4 мл не более 2 раз в час. Пациент должен быть в сознании и адекватным.
- Медсестры должны каждые 4 часа проверять и отмечать: верхний и нижний уровни чувствительности, используя кубик льда; моторную функцию (силу конечностей); интенсивность боли, используя 5-ступенчатую ВАШ; уровень седации; частоту дыхания; потребление препаратов; развитие побочных эффектов. Наиболее простой вариант записи медсестры при ее высокой загруженности – это отметка о том, что пациент в сознании, в состоянии комфорта, легко вступает в контакт, может глубоко дышать и кашлять, изменений в двигательной активности конечностей и болей в спине не отмечается;
- Медсестры должны уделять внимание стерильности при уходе за катетером;
- Используя данную схему, мы практически элиминировали такие побочные эффекты, как депрессия дыхания и гипотензия (у нормоволемичных пациентов). Тем не менее, необходимо помнить, что эпиуральные гематомы и бактериальный эпидурит всегда являются потенциально возможными осложнениями.
- Каждый, вовлеченный в процесс ухода за пациентом должен быть готов распознать ранние симптомы эпидуральной гематомы или эпидурита, такие как боль в спине и слабость нижних конечностей;
- Какждый вовлеченный в процесс должен осознавать необходимость экстренного КТ или МРТ исследования при первом подозрении на кровотечение или инфекцию эпидурального пространства;
- Каждый вовлеченный должен быть готов выполнить все необходимые диагностические манипуляции, чтобы уточнить наличие осложнений.
- С конца 2002 года мы проспективно исследовали 15000 пациентов, перенесших эпидуральную анестезию.
- 90% пациентов были удовлетворены обезболиванием.
- В 10% случаев встречались проблемы с постановкой эпидурального катетера. Возникновение этих проблем зависит от опыта анестезиолога, устанавливающего катетер, опыта и внимательности медсестер и анестезиолога, проводящих наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде.
- В нашей клинике частота осложнений составляет примерно 1:1000
- Единственный случай кровотечения возник, когда катетер был удален по прямому распоряжению хирурга через 2 часа после введения низкомолекулярного гепарина.
- Инфекционные осложнения возникли у 8 пациентов
- Все осложнения были вовремя обнаружены и была оказана своевременная помощь. Отдаленных неврологических последствий не отмечено.
У нас не было случаев депрессии дыхания при использовании данного протокола. Тем не менее, мы отметили 2 случая ошибочного введения большой дозы опиата в эпидуральное пространство. Первый, когда по недосмотру медсестры, к эпидуральному катетеру был подсоединен инфузомат с морфином, предназначенный для внутривенного обезболивания, а второй, когда молодым доктором была ошибочно назначена доза 100 мкг фентаниза в виде болюса. Оба случая вовремя диагносцированы, оказана соответствующая помощь.
Вот несколько советов по организации процесса из нашего 15-летнего опыта:
- Необходим специальный персонал: сестры по обезболиванию и анестезиолог, способный проводить время с пациентами в хирургических палатах.
- Необходимы специальные обучающие программы для медсестер, хирургов и анестезиологов по дозированию препаратов, распознаванию осложнений и уходу за катетером.
- Необходимы четкие письменные инструкции по распознаванию осложнений, приготовлению растворов, уходу за катетером.
Альтернативные смеси для эпидурального применения
Существует множество альтернативных прописей для эпидурального введения. Ропивакаин является альтернативой бупивакаину, будучи более дорогим, но менее кардиотоксичным. Тем не менее, когда бупивакаин расписывается вместе с фентанилом и адреналином в низких дозах, о его кардиотоксическом эффекте думать не имеет смысла.
Суфентанил является более мощной альтернативой фентанилу. Его эффект при эпидуральном применении хорошо изучен и документирован, однако, при комбинации с бупивакаином и адреналином, его действие не отличается от фентанила [26].
Морфин и диаморфин с адреналином и без него могут оказаться менее подходящими для сегментарного блока из-за их гидрофильности. Кроме того, при их применении достаточно часты такие побочные эффекты, как зуд и тошнота, что существенно снижает качество анестезии [15].
Литература
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
