Первая помощь при медикаментозных отравлениях
EBM Guidelines
Author: Ari Alaspää
Article ID: ebm00887 (017.021)
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
Перевод с английского: Смирнов В.М.
Бензодиазепины
· Наиболее распространенная группа препаратов, вызывающих отравления
· Симптомы:
o Седация вплоть до комы
o Гипотензия. Как правило она незначительна и связана со значительной дозой препарата или го комбинацией с алкоголем
o Депрессия дыхания. Как правило, вызывается обструкцией дыхательных путей
· Препараты, использующмеся в качестве снотворных более опасны, нежели использующиеся для седации (например, оксазепам)
· Летальная доза диазепама составляет примерно 1г.
· Токсичность бензодиазепинов потенцируется препаратами, вызывающими угнетение дыхания и алкоголем.
· Лечение:
o Симптоматическое
o Антидот - флумазенил. Доза 0,25 мг в/венно (возможны повторные введения до общей дозы 2 г). Затем налаживается постоянная инфузия прапарата в дозе 0,1-0,4 мг/час. Эффективен также при отравлениях зопиклоном, залептоном и золпидемом. При комбинированных с алкоголем отравлениях может вызвать судороги.
· Трициклические антидепрессанты наиболее опасны
· Серотониновый синдром – частый побочный эффект для всех антидепрессантов, в том числе, для ингибиторов обратного захвата серотонина.
Трициклические антидепрессанты
· Дозы, превышающие 1 грамм, считаются опасными
· Вызывают антихолинергический синдром, замедляют опорожнение желудка. Это позволяет рекомендовать активированный уголь при значительно большем периоде с момента отравления, чем обычно.
Считается, что его применение эффективно даже спустя 12 часов.
· Типичные симптомы тяжелого отравления:
o ЦНС: судороги, нарушения сознания
o ССС: нарушения проводимости, аритмии (как желудочковые, так и суправентрикулярные)
o Расширение QRS более 0,12 сек – опасный знак.
· Лечение:
o Кардиомониторинг, если принятая доза велика или неизвестна
o Готовность к проведению реанимационных мероприятий
o Промывание желудка и активированный уголь эффективны даже спустя длительное время с момента отравления
o При нестабильной гемодинамике и судорогах:
§ Ощелачивание снижает токсичность: сода 1 ммоль/кг за 20 минут
§ Интубация трахеи для предотвращения респираторного ацидоза
Таблица 1. Синдромы отравлений
|
Синдром
|
Причины
|
Пульс/АД
|
Сознание
|
Зрачки
|
Температура
|
Другое
|
|
Адренергический
|
Амфетамин
Кокаин
Адреномиметики
Эуфилин
|
++/++
|
Ажитация, психоз
|
Расширены
|
Снижена. Повышенная перспирация
|
Риск ОИМ, кровоизлияния в мозг, аритмий
|
|
Антихолинергический
|
Трициклические антидепрессанты нейролептики, антигистаминные
|
++/++
|
Ажитация, спутанное сознание
|
Расширены
|
Повышена. Кожа горячая, красная.
|
Сухость слизистых, кожи. Жар. задержка мочи
|
|
Холинергический
|
ФОС
Холинергетики
Грибы
|
-
|
Ажитация, спутанное сознание, потеря сознания
|
Сужены
|
Повышенное потоотделение
|
Гиперсекреция, гиперсаливация, усиление мышечного тонуса, бронхоспазм, судороги, недержание мочи
|
|
Опиатный
|
Героин
Эйфоризирующие аналгетики
|
Нет эффекта
|
Опьянение, потеря сознания
|
Крайне сужены
|
-
|
Депресия дыхания
|
|
Седативный
|
Алкогль
Бензодиазепины
|
Не эффекта или снижение
|
Опьянение, потеря сознания
|
-
|
-
|
-
|
|
Серотонинергический
|
Антидепрессанты
Моклобемид
Селегелин
Триптан Трамадол
Декстраметорфан
Амфетамин
Кокаин
|
-
|
Ажитация, спутанное сознание, потеря сознания
|
-
|
-
|
Жар, миоклонус, тремор, диарея, мышечная ригидность
|
· Обычно не вызывают тяжелых отравлений
o ЦНС: ажитация, беспокойство, спутанное сознание, мышечная ригидность, судороги
o Автономная нервная система: тахикардия, усиленная перспирация, покраснение кожи, мидриаз
o Возможен рабдомиолиз
· Возможно возникновение серотонинового синдрома, как следствия сопутствующего приема серотонинергических препаратов или других медикаментов:
o Опиоиды (декстраметорфан, трамадол)
o Ингибиторы МАО (моклобемид, селегилин)
o Стимулирующие препараты (амфетамин, кокаин, крэк, экстази)
o Триптаны (суматриптан, золмитриптан, наратриптан)
o Другие препараты: буспирон, карбамазепин, литий.
· Симптомы, позволяющие предположить серотониновый синдром
o Гипертермия
o Миоклонус (мышечные подергивания)
o основные симптомы возникают спонтанно и трудно поддаются лечению: судороги, гипертермия, повышение внутричерепного давления, смерть.
· Лечение:
o Симптоматическое
o Физическое и медикаментозное охлаждение, галоперидол 5 мг или хлорпромазин 50 мг.
o Инфузионная терапия в достаточном объеме
o Лечение судорог – может понадобиться наркоз.
Нейролептики
· Высокодозированные нейролептики (левомепромазин, хлорпромазин) более опасны, чем низкодозированные (галоперидол)
· Период полувыведения многих нейолептиков длителен, и возникновение антихолинергического синдрома весьма вероятно даже на поздних стадиях отравлений.
· Симптомы
o Антихолинергический синдром
o Гипотензия и тахикардия
o Аритмии (в частности torsades de pointes, желудочковые тахикардии)
o Экстрапирамидная симптоматика
o Потеря сознания, судороги, депрессия дыхания
· Лечение:
o Симптоматическое
o Гипотензия, как правило, корригируется инфузионной терапией
o При экстрапирамидной симптоматике: диазепам 5-10 мг в/вено или бипиридем 2-5 мг в/мышечно
Опиоиды
· Часты злоупотребления препаратами этого класса. часто в/вено вводятся оральные формы (метадон)
· Характерен опиоидный синдром, усиливающийся в присутствии других психотропных препаратов или алкоголя
o Нарушенное сознание
o Точечные зрачки
o Депрессия дыхания
· Атипичную симптоматику вызываеют:
o трамадол (судороги, тошнота, депрессия дыхания редко)
o декстраметорфан (депрессия миокарда, нарушения проводимости и асистолия). Симптомы могут возникать даже при приеме небольших доз.
· Лечение
o препараты замедляют опорожнение желудка – целесообразно назначение активированного угля и промывания желудка (при пероральном отравлении)
o Антидот – налоксон
§ Назначается при наличии признаков опиоидного синдрома
§ Дозы 0,4 мг в/вено или 0,8 в/мышечно. Максимальная в/венная доза – 10 мг. При наличии положительного эффекта начинается инфузия в дозе 2/3 эффективной дозы в час (не при отравлении героином)
§ Эффект не настолько отчетливый при отравлении бупренорфином, трамадолом и декстраметорфаном.
Другие аналгетики
· Наиболее опасны передозировки ацетилсалициловой кислоты и парацетамола
· Доза активированного угля увеличивается при этих отравлениях.
Ацетилсалициловая кислота
· Дозы, превышающие 150 мг/кг считаются опасными (на пациента с весом 70 кг это примерно 10 г.)
· Симптомы
o ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе
o ЦНС: звон в ушах, судороги, потеря сознания
o Гипергликемия, ацидоз, гипервентиляция
· Лечение:
o Симптоматическое
o В некоторых случаях ощелачивание мочи, диализ.
Парацетамол
· Опасные дозы превышают 150 мг/кг. Возможны существенные индивидуальные колебания. Вероятно, пациенты с алкоголизмом более подвержены поврежению печени, нежели дети и подростки.
· Симптомы:
o ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе
o Позже – печеночная недостаточность, возможен некроз печени
· Антидот – цистеин (категория доказательности В)
· Обычно не вызывают тяжелых отравлений
· Основа клинической картины – симптомы со стороны ЖКТ
· Тяжелая клиника (судороги, почечная недостаточность, нарушения свертывания) редки.
Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему
· По сравнению с распространенностью этих препаратов, отравления редки
· Все препараты потенциально опасны
· Препараты, снижающие сердечный выброс или скоростьт проведения импульса вызывают более тяжелые отравления в сравнении с препаратами, имеющими только вазодиоятирующий эффект.
· Быстро (начало действия около 30 минут) вызывают кардиогенный шок
· Жирорастворимые неселективные препараты более опасны, например, пропранолол
· Симптомы:
o Брадикардия вплоть до асистолии
o Судороги
o Некардиогенный отек легких
o Бронхоспазм (особенно у больных с ХОЗЛ)
o Гипогликемия
· Лечение
o Говность к реанимационным мероприятиям
o Глюкагон 3-5 мг в/вено. Эффект начинается через 20 минут
o Пациент без сознания должен быть заинтубирован – препараты могут вызвать рвоту.
o Инфузионная терапия в объеме более 1000 мл нежелательна
o Высокие дозы инотропов (дофамин, адреналин, quantum satis)
o Изредка необходима чрезкожная кардиостимуляция
Блокаторы кальциевых каналов
· Клиника напоминает отравление бета-блокаторами, но с более медленным течением
· Брадикардия, бронхоспазм, гипогликемия менее характерны, чем при отравлении бета-блокаторами
· Лечение:
o Антидот – кальций. Доза CaCl2 1 g × 4 в/вено или кальция глюконат 3 g × 4 в/вено. Не вводить в/мышечно! Не применять при сопутствующем отравлении дигоксином!
o Может применяться глюкагон при отсутствии эффекта от кальция и инфузионной терапии
o Есть предварительные доказательства эффекта инфузии инсулина в дозе 0,5 ед/кг/ч.
Дигоксин
· Часто возникают случайные отравления из-за низкого терапевтического коридора препарата.
· Предрасполагающие факторы
o Почечная недостаточность
o Гипокалиемия, гиперкальциемия
o Гипоксия и ацидоз
· Взаимодействия с другими препаратами: итраконазол, хинидин, спиронолактон и верапамил повышают плазменную концентрацию дигоксина.
· Симптомы
o Нарушения сознания, жалобы на общее состояние
o ЦНС: нарушения цветового зрения, головная боль, слабость, нарушения сознания, судороги
o Аритмии, в частности брадикардия, нарушения проводимости, однако возможны также желудочковые и суправентрикулярные тахикардии, в особенности в сочетании с блокадой
· Лечение
o При стабильной гемодинамике и отсутствии серьезных симптомов со стороны ЦНС – просто прекращение приема препарата
o Готовность к лечению аритмий
o Антидот (Digibind® - специфические антитела к дигоксину) применяется после уточнения плазменной концентрации препарата
Противоэпилептические препараты
· В том числе, старые препараты (карбамазепин, фенитоин и вальпроат натрия) вызывают сходную симптоматику:
o ЖКТ: тошнота, рвота, боль в животе
o ЦНС: Потеря сознания, судороги
o Возможна депрессия дыхания и кровообращения
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
