Руководство по ведению пациента с тяжелым сепсисом и септическим шоком. EBM Guideline, краткое изложение

 

Градация уровней доказательности

I.       Большие рандомизированные исследования с четкими и недвусмысленными результатами. Низкая вероятность ложноположительного и ложноотрицательного результата.

II.    Небольшие рандомизированные исследования с менее конкретными выводами. Вероятность ложноположительной или ложноотрицательной ошибки средняя или высокая

III. Нерандомизированные современные исследования.

IV. Нерандомизированные ретроспективные исследования

V.    Практические случаи, мнения экспертов, неконтролируемые исследования

Градация уровней рекомендаций

A.    Рекомендации, поддерживаемые как минимум двумя исследованиями I уровня доказательности

B.     Рекомендации, поддерживаемые одним исследованием I уровня доказательности

C.     Рекомендации, поддерживаемые только исследованием II уровня

D.    Рекомендации, поддерживаемые одним исследованием III уровня

E.     Рекомендации, поддерживаемые исследованиями IV или V уровня доказательности

 

Рекомендации

A.    Первая помощь

1.      Меры по поддержанию жизни пациента с сепсисом и сепсис-индуцированной гипоперфузией тканей (гипотензия, лактатацидоз) не должна откладываться до момента доставки больного в ОИТР.  Повышенный уровень лактата плазмы при отсутствии гипотензии подтверждает высокий риск развития кислородного голодания тканей. Во время проведения превых мероприятий по поддержанию жизни должны быть достигнуты следующие показатели:

                                                              i.      ЦВД: 8-12 mmHg

                                                            ii.      Среднее АД: ≥ 65 mmHg.

                                                          iii.      Диурез  ≥ 0,5 мл/кг/час

                                                          iv.      Центральная венозная или смешанная венозная SpO₂ ≥ 70%

                                                            v.      Рекомендации класса В

2.      Если за первые 6 часов терапии уровень сатурации венозной крови в центральной вене или смешанной венозной крови не возрос после инфузии растворов до ЦВД 8-12 mmHg, начните переливание эритроцитарной массы до достижения гематокрита ≥30% и/или начните титрование добутамина (максимальная доза 20 мкг/кг/мин) (Рекомендации класса В)

B.     Диагноз

1.      Для достижения высокой эффективности антибактериальной терапии должны быть выполнены необходимые микробиологические исследования. С целью повышения достоверности, пробы крови берутся из двух мест: одна из венозного катетера (если он установлен менее 48 часов до момента забора), другая – из кубитальной вены. Посевы других биологических жидкостей берутся по клиническим показаниям, но всегда до начала антибактериальной терапии (Рекомендации класса D).

2.      Диагностические исследования должны проводиться быстро для определения источника заражения и вызвавшего инфекцию микроорганизма. Набор диагностических манипуляций определяется исходя из состояния пациента (Рекомендации класса Е)

C.    Антибиотикотерапия

1.      Внутривенная антибиотикотерапия должна быть начата через час после постановки диагноза септического процесса, сразу после взятия необходимых посевов (Рекомендации категории Е)

2.      Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть комбинированной (два препарата) и покрывать всех возможных возбудителей сепсиса. Антибактериальные препараты должны быть подобраны с учетом их фармакологических показателей проникновения к источнику инфекции (Рекомендации класса D)

3.      Режим антибактериальной терапии должен быть пересмотрен через 48-72 часа на основании клинических и микробиологических данных с тем, чтобы перейти к использованию антибиотиков узкого спектра действия, что позволит снизить токсичность, вероятность развития резистентности и удешевить терапию. Длительность терапии составляет 7-10 дней и определяется клиническим ответом пациента на лечение. Данные о том, что комбинированное лечение лучше монотерапии одним антибиотиком отсутствуют (Рекомендации категории Е).

                                                              i.      Некоторые специалисты отдают предпочтение комбинированной терапии в лечении инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa (Рекомендации категории Е).

                                                            ii.      Большинство экспертов склоняется к использованию комбинированной терапии у пациентов с нейтропенией (Рекомендации категории Е).

4.      В случае, когда клиническая манифестация заболевания вызвана не инфекцией, антибактериальная терапия должна быть прекращена, чтобы предотвратить развитие резистентности и суперинфекций (Рекомендации категории Е).

D.    Контроль источника инфекции

1.      Каждый пациент с сепсисом должен быть обследован на наличие очага инфекции. Должна быть выполнена хирургическая обработка и санация очага (Рекомендации класса Е).

2.      Выбор метода хирургической обработки очага должен быть осуществлен с учетом клинического состояния больного. Хирургическая обработка очага сама по себе может вызвать осложнения, такие как образование фистулы, кровотечение и т.д. В каждом клиническом случае предпочтение отдается наименее инвазивной методике (Рекомендации класса Е).

3.      Контроль источника заражения должен быть выполнен сразу после его обнаружения и восстановления витальных функций больного (Рекомендации класса Е)

4.      В случае, когда причиной сепсиса являются периферичекие, центральные катетеры, они должны быт удалены сразу после установки другого венозного доступа (Рекомендации класса Е)

E.     Инфузионная терапия

1.      Смотри также рекомендации А1-2

2.      Состав инфузии может включать как коллоиды, так и кристаллоиды. Данных, подтверждающих преимущество какого-либо одного вида инфузионных сред нет (Рекомендации класса С)

3.      Жидкостная нагрузка у взрослых пациентов с предполагаемой гиповолемией составляет 500-1000 мл кристаллоидов или 500 мл коллоидов за 30 минут. Дальнейшая инфузионная терапия базируется на клиническом ответе и переносимости (Рекомендации класса Е).

F.     Вазопрессоры

1.      Терапия вазопрессорами должна начинаться при невозможности восстановить гемодинамику адекватной волемической нагрузкой. Вазопрессоры могут быть также применены в процессе восстановления внутрисосудистого объема, как жизнеспасающая мера при тяжелой гипотензии и шоке (Рекомендации класса Е).

2.      Норадреналин или дофамин, назначаемые через центральный венозный катетер, являются катехоламинами выбора при септическом шоке (Рекомендации класса D).

3.      Низкие дозы дофамина не должны использоваться в качестве профиликтики почечной недостаточности (Рекомендации класса В).

4.      Инвазивное артериальное давление должно мониторироваться всем пациентам, получающим кардиотоники (Рекомендации класса Е)

5.       В случаях невозможности восстановить артериальное давление адекватной инфузией и применением стандартных кардиотоников, может быть рассмотрен вопрос  назначения вазопрессина. Клинические исследования его эффективности при сепсисе еще не завершены, поэтому не рекомендуется заменять вазопрессином дофамин или норадреналин, он может назначаться в дозах 0,01 -0,04 ед/мин в описанной ситуции. Может снижать ударный обем (Рекомендации класса Е).

G.    Инотропная терапия

1.      У пациентов с низким ударным объемом на фоне адекватной инфузионной терапии может быть применен добутамин. Сопутствующая гипотензия может корригироваться вазопрессорами (Рекомендации класса Е)

2.      Стратегия, направленная на произвольное увеличение сердечного индекса не рекомендуется (Рекомендации класса А)

H.    Стероиды

1.      Внутривенные кортикостероиды (гидрокортизон 200-300 мг/сут в течение 7 дней) рекомендуется в ситуациях, когда для восстановления  артериального давления, на фоне адеквотного возмещения жидкости, в течение длительного времени необходимы катехоламины (Рекомендации класса С)

                                                              i.      Некоторые эксперты советуют использовать тест стимуляции АКТГ (250 мкг) для выявления подъема содержания кортизола (> 9 мкг/дл в течение 30-60 мин после введения АКТГ). У таких больных кортикостероиды отменяются. В обычных условиях, клиницист не должен ждать проведения теста для назначения гидрокортизона (Рекомендации класса Е).

                                                            ii.      Некоторые эксперты рекомендуют снижать дозу гормонов после купирования септического шока (Рекомендации класса Е)

                                                          iii.      Некоторые эксперты рекомендуют снижать дозу кортикостероидов постепенно к концу лечения (Рекомендации класса Е)

                                                          iv.      Некоторые эксперты рекомендуют назначение флюдрокортизона (fludrocortisones) в дозе 50 мкг 4 раза в сутки через рот параллельно терапии гидрокортизоном (Рекомендации класса Е)

2.      Дозы выше 300 мг гидрокортизона в сутки не должны использоваться для лечения септического шока (Рекомендации класса А)

3.      Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии септического шока. Тем не менее, противопоказаний к продолжению терапии ими сопутствующих заболеваний нет (Рекомендации класса F).

I.       Рекомбинантный активированный протеин С

1.      Рекомендован у пациентов с высоким риском смерти (APACHE II > 25, полиорганная недостаточность, септический шок, ARDS) и без противопоказаний к его применению (риск кровотечения) (Рекомендации класса В)

J.      Назначение препаратов крови

1.      При восстановленной тканевой перфузии и при отсутствии отягощающих факторов, таких как ишемическая болезнь сердца, острое кровотечение, лактацидоз, эритроцитарная масса переливается только при снижении гемоглобина менее 70 г/л (Рекомендации класса В)

2.      Эритропоэтин не должен назнаяаться для лечения анемии, вызванной сепсисом, но может применяться при других сопутствующих состояниях, как, например, снижение эритропоэза при заболеваниях почек (Рекомендации класса В)

3.      Рутинное применение СЗП для коррекции свертывания при отсутствии кровотечения или планируемой операции не рекомендуется (Рекомендации класса Е)

4.      Назначение антитромбина не рекомендуется для лечения нарушений коагуляции, связанной с сепсисом и септическим шоком (Рекомендации класса В)

5.       Переливание тромбоцитарной массы осуществляется по общим принципам (Рекомендации класса Е).

K.    Механимеская вентиляция легких при вызванном сепсисом ARDS

1.      Должна проводиться вентиляция малыми дыхательными объемами (6 мл/кг). Платовое давление контролируется на уровне < 30 mmHg (Рекомендации класса В)

2.      Пермисиивная гиперкапния допустима только в случае отсутствия других путей снижения платового давления (Рекомендации класса С)

3.      Уровень ПДКВ выставляется по FiO₂ или по значения комплайнса (кривой давление – объем)  (Рекомендации класса Е)

4.      Прон-позиция применяется у пациентов, получающих токсичные концентрации кислорода с целью их снизить. Противопоказано изменение положения тела при высоких цифрах платового давления (Рекомендации класса Е)

5.      В случае отсутствия противопоказаний, все пациенты вентилируются в положении полусидя, с поднятым под 45^о головным концом кровати (Рекомендации класса С).

6.      Отлучение пациентов от вентилятора проводится по общепринятому протоколу, после достижения следующих показателей: наличие сознания, гемодинамическая стабильность (без вазопрессоров), положительная динамика по основному заболеванию,  отсутствие необходимости в высоких уровнях ПДКВ и платового давления, а также отсутствие потребности в высокой концентрации кислорода, которая не может быть подана через носовые канюли или лицевую маску (Рекомендации класса А).

L.     Седация, аналгезия, нейромышечная блокада

1.      Седация используется по общим принципам. Лечебное учреждение должно иметь протокол и использовать шкалу седации (Рекомендации класса В).

2.      Рекомендуется болюсная или постоянная инфузия седатиков с периодическим пробуждением и оценкой уровня сознания (Рекомендации класса В).

3.      Нейромышечная блокада, по возможности, не должна применяться у септических пациентов из-за риска продленного блока при ее прекращении. Если же необходимость постоянной инфузии или болюсного введения релаксанта присутствует, необходим мониторинг блока методом TOF (Рекомендации класса E).

M.   Контроль гликемии

1.      Контроль гликемии начинается сразу после выведения пациента из шока и/или стабилизации его состояния. Оптимальным считается уровень глюкозы менее 8,3 ммоль/л. В исследованиях, поддерживающих активный контроль гликемии, использовалась постоянная инфузия глюкозы и инсулина с частым (каждые 30 мин)  контролем уровня глюкозы. После стабилизации гликемии, контроль проводится каждые 4 часа (Рекомендации класса D).

2.      У пациентов с тяжелым сепсисом стратегия контроля гликемии должна включать в себя протокол питания, с очевидным предпочтением энтерального пути введения нутриентов (Рекомендации класса Е).

N.    Почечная заместительная терапия

1.      При острой почечной недостаточности на фоне гемодинамической стабильности вено-венозная гемофильтрация и периодический гемодиализ эквивалентны. Продленная гемофильтрация предоставляет возможность более простого контроля жидкостного баланса и является методом выбора при гемодинамической нестабильности (Рекомендации класса В)

O.    Применение бикарбоната натрия

1.      Использование бикарбоната с целью стабилизации гемодинамики или снижения дозы вазопрессоров у пациентов с лактацидозом не рекомендуется при pH ≥7,15 (Рекомендации класса С).

P.     Профилактика тромбоза глубоких вен

1.      Профилактика тромбоза глубоких вен должна проводиться у всех пациентов с тяжелым сепсисом. При наличии противопоказаний к назначению гепарина и НМГ (например, тромбоцитопения, коагулопатия, продолжающееся кровотечение или недавнее кровоизлияние в мозг) методом выбора является применение механической профилактики (устройства периодической компрессии, компрессионные чулки). У пациентов с высоким риском (тяжелый сепсис в сочетании с анамнестическими данными тромбоза глубоких вен) рекомендуется комбинация фармакологических и механических методов профилактики (Рекомендации класса А)

Q.    Профилактика стресс-язв

1.      Проводится всем пациентам с сепсисом. Н₂-блокаторы, применяемые в этих целях эффективнее сукральфата и аналогичных препаратов. Исследований, сравнивающих эффективность Н₂-блокаторов и ингибиторов протонной помпы не проводилос, однако есть основания предполагать, что они одинаково эффективны в профилактике стрессовых язв (Рекомендации класса А).

R.    Определение ограничения поддержки витальных функций

1.      Длительное планирование лечение, постановка реальных его целей и обсуждение их с родственниками больного обязательны (Рекомендации класса Е).

S.      Педиатрические особенности.

Необходимо обратиться к полнотекстовой версии рекомендаций по следующим вопросам: