Тромбоэмболия легочной артерии. EBM Guideline.

Уровни достоверности:
A - рандомизированное контролируемое испытание (РКИ) или обзор;
B - когортное исследование, исследование типа случай-контроль, РКИ низкого качества, систематический обзор когортных исследований или исследований типа случай-контроль;
C - серия случаев, контрольная группа отсутствует;
D - мнение экспертов,физиологические соображения, логические заключения.

Этап 1
Выясняют наличие факторов риска венозной тромбоэмболии.

• Иммобилизация в последнее время:
• Паралич ноги;
• Оперативное вмешательство или перелом ноги, сопровождающийся иммобилизацией, в течение последних 12 недель;
• Вынужденное пребывание в постели продолжительностью более 3 дней в течение последних 4 недель.
• Предшествующая венозная тромбоэмболия (объективный диагноз).
• Явно положительный семейный aнамнез по развитию тромбоза глубоких вен или ТЭЛА: 
• Объективно доказанные случаи заболевания как минимум 2 членов семьи больного
• Наличие родственника первой степени родства с наследственной тромбофилией.
• Активное онкологическое заболевание(больной проходит лечение, заболевание диагностировано в течение последних 6 мес.,  больной находится на паллиативном лечении)
• Послеродовой период.

Этап 2
Определяют количество следующих патологических признаков со стороны дыхательной системы у пациента:

• появление одышки или усиление хронической одышки;
• плевритическая боль в грудной клетке; 
• боль в грудной клетке (не загрудинная и не плевритическая);
• сатурация кислорода менее 92% при дыхании комнатным воздухом,нормализация при дыхании 40% кислородом
• кровохарканье;
• шум трения плевры.

• бронхиальная астма;
• сердечная недостаточность;
• ХОБЛ;
• аритмия;
• инфекция;
• интерстициальные заболевания легких;
• анемия

• вирусные инфекции;
• пневмония;
• травмы грудной клетки;
• рак

Этап 4
Определяют, как следует оценивать имеющуюся у пациента симпмптоматику ТЭЛА - как атипичную, типичную или выраженную.
Тип симптоматики:
Классификация симптоматики ТЭЛА:
Атипичная -  признаки патологии дыхательной или ССС, не соответствующие критериям типичных
Типичная -  2 признака патологии дыхательной системы и более в сочетании с любыми следующими признаками

• ЧСС более 90 в минуту
• симптомы поражения нижней конечности
• умеренная лихорадка
• результаты рентгенографии органов грудной клетки, возможные при ТЭЛА

Выраженная -  типичные симптомы в сочетании со всем нижеперечисленным:

• потеря сознания
• АД менее 90 мм рт.ст. и ЧСС более 100 в минуту
• пациенту проводят ИВЛ или назначают дыхание смесью с более чем 40% кислорода. Типичные симптомы в сочетании:
• с впервые возникшей правожелудочковой недостаточностью (повышенное давление в яремной вене, впервые появившиеся S1, Qз и Тз или блокада правой ножки пучка Гиса)

Этап 5
У пациента определяют степень риска ТЭЛА
  
Таблица 1. Определение степени риска ТЭЛА

Дополнительно выявляют факторы, повышающие риск развития ТЭЛА:

• прием пероральных контрацептивных препаратов (B);
• курение (A);
• АГ (A).

Обращают внимание на наличие:

• ожирения (индекс массы тела более 29) (A) Индекс массы тела=Масса тела,кг/ (рост,м)2

Исследования

1. Общий и биохимический нанализы крови (A).
Определение:

• времени свертывания крови (D);
• фактора V Лейден   и другие исследования по выявлению тромбофилии (по показаниям);
• уровня кардиоспецифических ферментов (D);
• газового состава артериальной крови(A).

Запомните. Определение газового состава артериальной крови неинформативно для подтверждения или опровержения диагноза ТЭЛА, но помогает исключить другие заболевания (A).

• впервые появившихся S1,Q3 и   T3 ( зубец S  в  I  отведении, зубец Q  в III отведении, инверсия зубца Т в III отведении);
• впервые появившиеся блокады правой ножки пучка Гисса.

3. Рентгенография органов грудной клетки.
Обращают внимание на любые патологические изменения, в особенности на (A):

• ателектаз или изменение легочной паренхимы;
• плевральный выпот;
• затемнение, обращенное  основанием к плевре;
• ослабление сосудистого рисунка легких;
• отек легких

Рассматривают необходимость проведения:

• определения D-димера у пациентов из группы низкого риска (A).

Запомните. Отрицательные результаты исследования на D-димер помогают исключить ТЭЛА у пациентов из группы низкого риска

4. Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких.
    Если при вентиляционно - перфузионной сцинтиграфии легких получены результаты с низкой или средней вероятностью наличие ТЭЛА, проводят дальнейшее исследование, которое основывается на схеме, представленной в таблице.

Запомните.

• В 2/3 случаев при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких получают результаты с низкой или средней вероятностью наличия ТЭЛА (A).
• Сопутствующие заболевания сердца или легких не изменяют точность исследования,но у большинства количества пациентов получают сомнительные результаты (A)
• Двустороннее УЗИ вен нижних конечностей с компрессией (A).

5. УЗИ
-Проводят УЗИ с компрессией общей бедренной, подколенной и дистальных подколенных вен.
+ венография (A);
- + ангиография легочной артерии (ангиопульмонография) (A).

• летальный исход;
• гематома, при которой требуется проведение гемотрансфузии;
• почечная недостаточность, при которой требуется проведение гемодиализа.

Другие информативные исследования:

• капнография (A);
• импедансная плетизмография (B);
• спиралевидная КТ грудной клетки (B);
• МРТ грудной клетки (B).

Лечение

• Ингаляция кислорода(A).
• При плевритических болях назначают анальгетики, например НПВС - ибупрофен по 400 мг 3 раза в день.
• При подозрении на ТЭЛА во всех случаях D)  начинают антикоагулянтную терапию  с использованием низкомолекулярного гепарина .
• Как только подтверждают диагноз ТЭЛА , начинают лечение варфарином (A) .
• Прекращают прием пероральных контрацептивных препаратов или заместительную гормональную терапию (D).

Низкомолекулярный гепарин

• далтепарин 200 ЕД/кг ежедневно
• эноксипарин 1 мг/кг 2 раза в день
• тинзапарин 175 ЕД/кг один раз в день

Низкомолекулярный гепарин вводят в течение не менее 5 дней и продолжают введение в течение 2 дней после того, как МНО достигнет терапевтических значений.

• тромболитической терапии (D);
• эмболэктомии (D); 
• механолизиса (D).

Тромболитическая терапия:

• альтеплаза (тканевый активатор плазминогена):10 мг в/в в течение 1-2 мин.,после чего вводят 90 мг в/в в течение 2 ч (у пациентов с массой тела менее 65 кг максимальная доза 1,5 мг/кг)
• Стрептокиназа: 250000 ЕД в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида вводят в течение 30 минут, затем 100000 ЕД каждый час в течение 12-72 ч.

Примечания
1. Ежедневно наблюдают за значениями МНО, пока пациент принимает стабильную дозу варфарина (D);
2. Через 5 дней определяют содержание тромбоцитов. Если оно составляет менее 150 * 109 /л, исследование повторяют. Если _результат подтверждается, проводят лечение гепарининдуцированной  тромбоцитопении (A).
3. Продолжительность лечения варфарином:

• 6 недель  при наличии транзиторных факторов риска, например оперативного вмешательства, травмы (D);
• 6 месяцев  при наличии постоянных факторов риска (A), напpимep:  рака, паралича ноги;
• постоянно в идиопатических случаях (A);
• постоянно при рецидивирующей венозной тромбоэмболии (A).

Исходы

• Менее чем у 10% пациентов возникает повторная ТЭЛА в течение следующего года;
• У 1/4 пациентов наступает летальный исход в течение следующего года, часто внезапно, особенно при наличие онкологического заболевания, сердечной недостаточности и хронического легочного заболевания