ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКИ

Грачев С.Ю., Куриленко Е.Х., Суковатых А.Л.
Кафедра СМП и МК, Бел МАПО г. Минск
 
«Потеря проходимости» дыхательных путей равноценна потере контроля над состоянием больного, однако это до сих пор ежедневно происходит в госпиталях и других ситуациях по всему миру» (A. Brain1991). Это высказывание автора ларингеальной маски остается актуальным и в наши дни, особенно в условиях оказания скорой помощи наиболее тяжелому контингенту больных. Учитывая крайне малый опыт применения ЛМ на догоспитальном этапе в нашей стране, ниже приведенные данные носят характер литературного обзора и комментариев, основанных на собственном опыте применения ЛМ в условиях стационара.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛМ В НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:
1.     Больной находится в глубоко бессознательном состоянии и не реагируют на раздражители;
2. Не проявляет глоссофарингеальных рефлексов;
3. Имеют потребность в поддержании проходимости дыхательных путей.
Варианты использования ЛМ на догоспитальном этапе:
1.Спасательное устройство. Применяется после неудачи интубации трахеи, включая случаи «Невозможно Вентилировать Маской / Невозможно Интубировать» -Cannot Mask-Ventilate / Cannot Intubate (CMVCI).
2.Первичное устройство для вентиляции с начала реанимационных мероприятий (с заменой на ЭТТ или без неё)
         Неотложные состояния, при которых возможно применение ЛМ:

• Остановка сердца
• Утопление
• Передозировка наркотиков или лекарств (опиатов, к примеру)
• Вдыхание дыма или токсичных газов
• Травма – включая серьёзную челюстно-лицевую
• Аварийная вентиляция после неудачи интубации
• Невозможность поддержания проходимости дыхательных путей, особенно в условиях потребности в постоянном контроле.

Противопоказанияк применению ЛМ:

• Высокий риск регургитации и аспирации (ожирение, беременность в последнем триместре)
• Потребность в высоком давлении вентиляции (тяжёлая астма, низкая податливость лёгких)
• После приёма пищи (относительное)
• Обструкция дыхательных путей на уровне гортани или ниже (т.е. травмы надгортанника, ожоги ДП, инородные тела)

Выше приведенные противопоказания носят относительный характер. Применение маски ProSeal, имеющей дополнительную манжету и порт для дренирования желудка делает возможным применение ЛМ при т.н. «полном желудке» и давлении на вдохе до 30 см.водного столба.
Классическая стратегия спасения на догоспитальном этапе включает в себя раннее начало СЛР с ранней дефибрилляцией после подтвержденной остановки сердца, сокращение догоспитального этапа с ускоренной транспортировкой к месту оказания квалифицированной помощи, раннее начало оксигенации и вентиляции у пациентов с критической гипоксией. Безусловно, «золотым стандартом» в обеспечении проходимости дыхательных путей в неотложной медицине остается эндотрахеальная трубка с манжетой, однако только в том случае, если она введена правильно-т.е.в трахею!
В связи с выше изложенным, приводим 10 недостатков интубации на догоспитальном этапе
1.     Недостаток подготовленных анестезиологов в этой среде
2.     Необходимость постоянной практики для поддержания навыков для неспециалистов
3.     Отказ оборудования (севшие батареи, порванные манжеты, и т.д.)
4.     Плохая видимость в присутствии крови и отделяемого
5.     Гипоксия во время длительных повторяющихся попыток
6.     Риск нераспознанной интубации пищевода или бронхов
7.     Возможная аггравация повреждения шейного отдела позвоночника
8.     Ограниченный доступ в случае зажатия в транспортных с-вах
9.     Увеличение времени догоспитального этапа
10.Ограниченное наличие анестетиков / неподготовленность персонала к проведению наркоза.
В настоящее время имеется специальная модель ларингеальной маски для неотложной помощи и обеспечения проходимости дыхательных путей в трудных случаях –LMAFastrach. Она разработана для проведения сердечно-легочной реанимации и для ситуаций прогнозируемых или неожиданных трудностейпри беспечении проходимости дыхательных путей. Позволяет проводить вентиляцию легких как самостоятельно, так и между попытками интубации трахеи трубкой. LMAFastrach применяется большинством спасательных команд во всем мире, включая NASA. Данная маска, включенная в алгоритм действий по обеспечению проходимости дыхательных путей AHA и ASA , уже внесла свой вклад в спасение тысяч человеческих жизней.
Ниже приведены несколько ссылок на литературные источники, демонстрирующие преимущества ЛМ на разных этапах оказания неотложной помощи.
ССЫЛКА 1.
Anaesthesia 1999;54:1097-8.
Аспирация при тяжёлой травме: проспективное исследование
Локли Д.ДЖ., Коутс T., Парр M.Дж.A.
Вертолётная скорая помощь (HEMS), Королевский Госпиталь Лондона, Лондон, СК
У 53 пациентов, которым интубация производилась до поступления в госпиталь, изучено наличие и причины загрязнения голосовых связок. 18 из 53 пациентов (34%) имели значительное загрязнение связок. У 15 из 18 (83%) из них, отмечено загрязнение кровью, и только у 3 и 18 (17%) содержимым желудка. Из этого следует изменение способов поддержания проходимости ДП на догоспитальном этапе в пользу применения ларингеальных масок LMA.
     ССЫЛКА2.
(Deakin CD, Peters R, Tomlinson P, Cassidy M. Securing the prehospital airway: a conparison of laryngeal mask insertion and endotracheal intubation by UK paramedics. EmergMedJ2005;22:64-67)
Парамедики скорой помощи Хэмпшира были обучены использованию LMA и ЭТТ. Их попросили выполнить обеспечение проходимости ДП во время плановой операции.

• Даже в оптимальных условиях 30% попыток интубации были безуспешны.
• Ларингеальную маску успешно установили у 80% пациентов, у которых не удалась интубация трахеи.

Авторы делают вывод, что одноразовая ларингеальная маска позволяет добиться большего успеха в обеспечении проходимости ДП и, в целом, предохраняет ДП лучше, чем эндотрахеальная трубка.
EmergMedJ 2005
    ССЫЛКА 3.
(Вергезе Ч., Приор-Виллард П.Ф., Баскетт П.Дж. Неотложное поддержание проходимости дыхательных путейв отсутствии анестезиолога в условиях клиники. EurJEmergMed. 1994 Sep;1(3):123-5)
Когда анестезиолога - резидента вывели из состава бригады для СЛР в 407-коечной больнице, а сестёр обучили использовать LMA для начального обеспечения проходимости ДП во время СЛР:

• Использование LMA возросло с 2 до 64 раз
• Использование ЭТТ сократилось с 57 до 20 случаев
• Частота возвращения спонтанного дыхания выросла с 36% до 61%
• Не отмечено случаев неудач в обеспечении проходимости ДП

(за первый год по сравнению с предшествующим)
Eur J Emerg Med 1994
Выводы.
1. Применение ларингеальной маски (ЛМ) на догоспитальном этапе представляет собой весьма перспективную альтернативу эндотрахеальной интубации как методу поддержания проходимости дыхательных путей. ЛМ имеет ряд преимуществ, связанных с отсутствием необходимости в специальном оборудовании для установки, простоте техники введения и обучения персонала.
2.Особое внимание необходимо обратить на ЛМ типа LMAFastrach, специально разработанную для неотложных ситуаций на догоспитальном этапе.