Руководство по ведению пациента с тяжелой травмой головного мозга. EBM Guideline
Перевод с английского: Смирнов В.М.
Task Force Members: M. Ross Bullock, MD, PhD; Randall M. Chestnut, MD; Guy L. Clifton, MD; Jamshid Ghajar, MD, PhD; Donald W. Marion, MD; Raj K. Narayan, MD; David W. Newell, MD; Lawrence H. Pitts, MD; Michael J. Rosner, MD; Beverly C. Walters, MD; Jack E. Wilberger, MD
American Association of Neurological Surgeons - Medical Specialty Society
Brain Trauma Foundation - Disease Specific Society, 2003
(с) 2007 Клуб анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)
Task Force Members: M. Ross Bullock, MD, PhD; Randall M. Chestnut, MD; Guy L. Clifton, MD; Jamshid Ghajar, MD, PhD; Donald W. Marion, MD; Raj K. Narayan, MD; David W. Newell, MD; Lawrence H. Pitts, MD; Michael J. Rosner, MD; Beverly C. Walters, MD; Jack E. Wilberger, MD
American Association of Neurological Surgeons - Medical Specialty Society
Brain Trauma Foundation - Disease Specific Society, 2003
(с) 2007 Клуб анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)
Классификация доказательности, используемая в руководстве
Класс I – проспективные рандомизированные, стандартизованные исследования. Золотой стандарт исследований в медицине.
Класс II – исследования, в которых данные собирались как проспективно, так и ретроспективно. Исследования, включенные в эту группу, включают обсервационные, когортные, исследования распространенности и кейс-контрольные исследования
Класс III – Исследования, выполненные на ретроспективных данных
Классификация уровня рекомендаций
Стандарты: принятые принципы ведения больного, имеющие высокую степень достоверности и влияющие на прогноз
Рекомендации: частные рекомендации, имеющие среднюю степень достоверности
Мнения экспертов: стратегии и методы лечения, имеющие невыясненную достоверность, но поддерживаемые ведущими экспертами или данными ретроспективных исследований.
Корреляция между уровнем рекомендаций и уровнем доказательности
Рекомендации: основаны на доказательствах II класса или большом количестве доказательств III класса
Мнения экспертов: основаны на доказательствах III класса и полезны не столько для клинической практики, сколько с общеобразовательной целью и как темы для предстоящих исследований
Рекомендации
NB: Это руководство было недавно обновлено. Следите за нашим сайтом – команда уже работает над переводом и адаптацией.
Неотложная помощь.
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных, чтобы вывести стандарт помощи описываемой группе больных
Рекомендации: приоритетом при экстренной помощи больным с ЧМТ должно быть быстрое и эффективное обеспечение витальных функций. Никаких целенаправленных мер для лечения внутричерепной гипертензии приниматься не должно при отсутствии признаков транстенториального вклинения, напрямую связанного с фактом травмы. При наличии таких признаков, врач должен наладить гипервентиляцию и начать титрование маннитола (только после восстановления адекватного внутрисосудистого объема).
Седация в целях облегчения транспортировки допустима только в случае отсутствия необходимости в проведении исследований, повлияющих на исход лечения больного. Нейромышечная блокада допустима при отсутствии выраженного эффекта от седации, при этом должны применяться препараты короткого действия (атракурий).
Восстановление артериального давления и оксигенация
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных для четкой формулировки стандартов восстановления АД и оксигенации у больных с ЧМТ.
Рекомендации: Гипотензия (систолическое АД < 90 mmHg) или гипоксия (апноэ, цианоз или сатурация < 90% на месте происшествия или же PaO2 < 60 mmHg) должныскурпулезно мониторироваться и купироваться при первой опасности их возникновения
Мнения экспертов: среднее артериальное давление должно поддерживаться на уровне 90 mm Hg путем инфузии жидкостей с целью достижения оптимального церебрального перфузионного давления (выше 60 mmHg). Пациенты, уровень сознания которых оценивается как 9 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ) и не способных поддерживать проходимость дыхательных путей, должны быть интубированы.
Показания к мониторингу внутричерепного давления
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных для формулировки четких показаний к мониторингу ВЧД.
Рекомендации: мониторинг ВЧД рекомендован у пациентов, имеющих патологию, выявляемую на КТ-исследовании при поступлении. Тяжелая ЧМТ определяется как ЧМТ с оценкой сознания 3-8 баллов по ШКГ после проведения сердечно-легочной реанимации. КТ исследование – метод, позволяющий обнаружить в остром периоде ушиб мозга, гематомы, отек мозга или компрессию цистерн.
При тяжелой ЧМТ с нормальной КТ-катриной мониторинг ВЧД рекомендован тогда, когда больной проявляет как минимум 2 из перечисленных симптомов: возраст младше 40 лет, уни- или билатеральное нарушение двигательных функций, систолическое АД ниже 90 mmHg.
Мониторинг ВЧД не должен рутинно применяться у пациентов с ЧМТ легкой или средней степенью тяжести.
Порог внутричерепного давления
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных, чтобы точно определить порог внутричерепного давления, после которого обязательно должна следовать агрессивная терапия.
Рекомендации: следует начинать снижать ВЧД при достижении порога в 20-25 mmHg
Мнения экспертов: интерпретация и снижение ВЧД должно начинаться после достижения им порога, подтвержденного не только данными прямого измерения, но также клиникой и данными церебрального перфузионного давления
Рекомендации по технике измерения ВЧД
При теперешнем развитии технологий, внутричерепной катетер, соединенный с наружным датчиком давления, является наиболее точным, надежным и дешевым методом измерения ВЧД. Устройства, передающие данные давления через фиброоптические волокна или встроенные в катетер датчики имеют те же характеристики, но значительно дороже.
Паренхимальные фиброоптичекие или встроенные в катетер датчики имеют те же преимущества, но меньшую скорость срабатывания (замедление сигнала).
Субарахноидальные, эпидуральные и субдуральные датчики (пневматические или заполненные жидкостью) менее точны.
NB: оценка устройств для измерения ВЧД проводилась не по доказательным принципам, как остальные данные в руководстве, и не говорит об абсолютном преимуществе какого-либо метода.
Управление церебральным перфузионным давлением (ЦПД)
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных для четкого определения границ ЦПД, выход за которые должен сопровождаться агрессивной терапией.
Рекомендации: следует поддерживать ЦПД на уровне не ниже 60 mmHg. В отсутствии ишемии головного мозга, попытки удержать ЦПД на уровнях выше 70 mmHg путем увеличения объема инфузии и титрования кардиотоников должны избегаться из-за риска РДСВ.
Гипервентиляция
Стандарты: прологированная гипервентиляция (PaCO2 ≤ 25 mmHg) при отсутвии внутричерепной гипертензии проводиться не должна.
Рекомендации: профилактическая гипервентиляция (PaCO2 ≤ 35 mmHg) не проводится в первые 24 часа после травмы. Данная манипуляция может ухудшить, сниженный в остром периоде травмы, мозговой кровоток.
Мнения экспертов: гипервентиляция может быть применена на короткий период времени при внезапном неврологическом ухудшении или продлена при внутричерепной гипертензии, рефрактерной к седации, нейромышечной блокаде, дренированию спинномозговой жидкости и осмодиуретикам.
При необходимости гипервентиляции до цифр PaCO2 ≤ 30 mmHg рекомендуется проведение мониторинга оксигенации путем сравнения сатурации кислорода в яремной вене и артерии, определении сатурации кислорода в ткани мозга и мониторинга мозгового кровотока.
Использование маннитола
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных для вынесения конкретных рекомендаций по применению маннитола у больных с тяжелой ЧМТ
Рекомендации: маннитол эффективен для контроля внутричерепного давления при ЧМТ в дозах от 0,25 до 1 г/кг/сут.
Мнения экспертов:
- Показаниями к использованию маннитола при отсутствии мониторинга ВЧД является транстенториальное вклинение или прогрессивное ухудшение неврологической симптоматики, не связанное с внешними причинами.
- Применяется только при отсутствии гиповолемии.
- Осмолярность плазмы должна удерживаться на уровне ниже 320 мосмоль из-за возможности развития ОПН
- Обязателен статус нормоволемии. Катетеризация мочевого пузыря выполняется всем пациентам.
- Периодические введения, возможно, более эффективны, нежели титрование маннитола.
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных для формирования четких стандартов использования барбитуратов.
Рекомендации: барбитураты могут использоваться для снижения ВЧД у пациентов со стабильной гемодинамикой и внутричерепной гипертензией, рефрактерной к максимальным медикаментозным и хирургическим усилиям
Стероиды
Стандарты: применение стероидов не рекомендовано при ЧМТ. В настоящее время доказано их отрицательное влияние на прогноз у пациентов с ЧМТ.
Питание
Стандарты: в настоящее время недостаточно данных для формирования стандартов питания у больных с ЧМТ
Рекомендации: возмещается 140% расхода энергии покоя у больных, которым не проводится нейро-мышечная блокада и 100% у больных, которым проводится. Как минимум 15% калорий должны даваться в виде белка. Питание по такой формуле проводится в течение первых 7 суток. Возможны парентеральный и энтеральный пути введении, однако предпочтение должно отдаваться второму.
Мнения экспертов: предпочтительным путем кормления является энтеральный с использованием гастроеюностомы. Такой способ позволяет избежать аспирации и, в то же время, поддерживать функцию кищечника. Кроме того, он прост в использовании.
Противосудорожная профилактика
Стандарты: не рекомендуется использование фенитоина, карбамазепина и вальпроата натрия для профилактики отсроченного судорожного синдрома.
Рекомендации: нет
Мнения экспертов: возможно применение противосудорожных препаратов в качестве профилактики ранних посттравматических судорог у больных с высоким риском их возникновения. Тем не менее, проведенные исследования не подтверждают предположения о том, что противосудорожная профилактика улучшает прогноз у пациентов с ЧМТ.
Потенциальные осложнения лечения
- Чрезмерная гипервентиляция вызывает ишемию мозга
- Маннитол может вызвать гиповолемию, гипотензию и почечную недостаточность. Он также обладает эффектом отдачи и может повысить ВЧД
- Осложнения мониторинга ВЧД включают в себя кровотечение, инфекцию, нарушение функции, обструкцию и диспозицию катетера. Эти осложнения устранимы и их обнаружение не приводит к ухудшению прогноза, однако они могут приводить к некорректному определению ВЧД и повышению стоимости лечения за счет перестановки катетера и замены периферии монитора.
- Барбитураты могут вызывать гипотензию
- Антиконвульсанты могут вызывать сыпь, синдром Стефана-Джонсона, гематологические нарушения и изменения поведения
- Искусственное повышение церебрального перфузионного давления выше 70 mmHg связано с более высокой частотой возникновения РДСВ
-
Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003 Mar 14. 14 p. [47 references]
-
Brain Trauma Foundation, Inc, American Association of Neurological Surgeons. Part 1: guidelines for the management of severe traumatic brain injury. New York (NY): Brain Trauma Foundation, Inc.; 2000. 165 p. [299 references]
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
