Поляризующая смесь при инфаркте миокарда бесполезна

The CREATE-ECLA Trial Group Investigators. Effect of Glucose-Insulin-Potassium Infusion on Mortality in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. The CREATE-ECLA Randomized Controlled Trial. JAMA. Jan. 26, 2005;293:437-446

Перевод: MedMir

Использование ГИК проводилось по прописи высокой концентрации: 25% раствор глюкозы, 50 МЕ/л простого инсулина, 80 мэкв/л калия. Скорость инфузии составляла 1,5 мг/кг/час в течение 24 часов. Введение ГИК было начато в течение 1 часа от момента рандомизации более чем у 90% пациентов. 24-часовая инфузия завершена у 84,2% больных. Водно-электролитный баланс тщательно контролировался в течение первых суток.
Первичной конечной точкой считалась общая смертность в течение 30 суток от момента рандомизации. Вторичными конечными точками были: комбинация смерти и нефатальной остановки сердца, смерти и кардиогенного шока, смерти и рецидива ОИМ и каждая из перечисленных ситуаций в отдельности.

Результаты.
Ни по одной из запланированных конечных точек (первичной и вторичных) не получено статистически достоверных различий в группах вмешательства и контроля.
В течение 30 суток умерло 976 пациентов в группе контроля и 1004 в группе введения ГИК (относительный риск составил 1,03 при 95% доверительном интервале 0,95-1,13; р=0,45). Нефатальная остановка сердца отмечена у 1,5% и 1,4% (р=0,51), кардиогенный шок – у 6,3% и 6,6% (р=0,38) больных соответственно в контроле и группе вмешательства. Не обнаружено различий между группами по количеству событий и на 7 сутки рандомизации. Не выявлено разницы в частоте возникновения желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков, также как и частоте развития атриовентрикулярной блокады 2-3 степени. Отмечено небольшое достоверное уменьшение рецидивов ишемии в группе ГИК, как в первые сутки, так и в течение 7 и 30-дневного наблюдения. При анализе подгрупп не отмечено эффекта применения ГИК в зависимости от длительности симптомов ОИМ до момента рандомизации, класса тяжести по Киллип, наличия сахарного диабета, а также использования реперфузионной терапии и ее вида (тромболизис или чрезкожное коронарное вмешательство). Не получено доказательств эффективности ГИК от времени начала ее введения (до или после реперфузионной терапии).
Безопасность использования ГИК: несмотря на дополнительное введение объема жидкости в группе вмешательства (+572 мл за сутки в сравнении с контролем), не отмечено различий в частоте появления сердечной недостаточности (СН). К 30-му дню СН отмечена у 17,4% больных в каждой группе. Средний уровень калиемии был выше на фоне применения ГИК, чем в контроле. Гиперкалиемия (>5,5 мэкв/л) чаще встречалась в группе использования ГИК (4,3% против 1,6%; р<0,001). Однако смертность больных с гиперкалиемией к 30-м суткам была выше в контроле (23,6% против 14,4% в группе ГИК). Этот факт, по мнению авторов, означает относительную безопасность гиперкалиемии, связанной с использованием ГИК. В группе вмешательства чаще, чем в контроле, отмечены случаи флебита в месте введения (3,4% против 0,2%; р<0,001) и симптомы гипогликемии (0,4% против 0,1% соответственно; р<0,001). При применении ГИК выявлен более высокий уровень гликемии как через 6, так и через 24 часа наблюдения (10,4 и 8,6 ммоль/л против 8,2 и 7,5 ммоль/л в контроле соответственно). При этом авторы отмечают, что уровень гликемии в группе контроля был достоверно связан с 30-дневной летальностью. В нижнем терциле она составила 6,6%, в среднем – 8,5% и в верхнем – 14,0%.

Выводы.
Основной вывод этого крупного международного рандомизированного исследования состоит в том, что введение высококонцентрированной ГИК у больных ОИМ с подъемом сегмента ST не оказывает никакого эффекта на общую смертность, частоту остановки сердца и развития кардиогенного шока. Обнаружение связи исходного повышенного уровня гликемии и смертности, по мнению авторов, ставит закономерный вопрос о вероятном негативном влиянии высокой концентрации глюкозы на полезные эффекты инсулина. Не исключено, что снижение уровня гликемии может улучшать прогноз больных ОИМ.