Преэклампсия и медицинские проблемы во время беременности

Перевод с английского: Смирнов В.М.
Catherine NELSON-PIERCY,
Guy’s and Thomas Hospital, London ,United Kingdom
Sunday June 1, 2003 Euroanaesthesia 2003 - Glasgow

           
            Наиболее частыми причинами материнской смертности в Великобритании являются сердечно-сосудистые осложнения и легочная эмболия (рис 1). Наиболее частыми прямыми причинами смерти (когда смерть можно напрямую связать с беременностью) являются пре-эклампсия и легочная эмболия (рис 2). Наиболее частая из непрямых причин летальности (когда беременность осложняет уже существующее заболевание) – сердечно-сосудистые заболевания.

            Тромбоэмболические осложнения могут возникнуть на любом сроке беременности и требуют чувствительных методов для выявления характерных симптомов. Эти осложнения возникают с частотой 1/1500, что в три раза выше, чем при отсутствии беременности. Тромбоз вен нижних конечностей в предродовом периоде возникает с частотой 0,06-0,09% и в два раза более характерен для женщин старше 35 лет. В послеродовом периоде тромбоэмболии зависят в основном от возраста и метода родоразрешения. Так, тромбоэмболия легочной артерии более характерна для женщин после кесарева сечения.
            Женщины, имеющие сопутствующие сердечно-сосудистые риски значительно более подвержены изменениям гемодинамики в период беременности. Способность перенести роды и беременность коррелирует с выраженностью таких симптомов, как цианоз, наличие легочной гипертензии и общим состоянием пациентки. В настоящее время более часто встречаются врожденные пороки сердца (примерно 25% кардиологических смертей), что объясняется успехами кардиохирургии. При этом риск смерти значительно более высок, когда правый желудочек выполняет функцию системного насоса, что вызывает легочную гипертензию. Приобретенные сердечно-сосудистые заболевания являются причиной почти половины всех сердечных смертей и ишемическая болезнь сердца – одной пятой. Синдром Eisenmenger, выраженный аортальный или митральный стеноз должны рассматриваться как предикторы высокого сердечно-сосудистого риска при беременности.
 Рисунок 1. Прямы и непрямые причины материнской смертности в Великобритании
 
Гипертензия и преэклампсия
            Преэклампсия осложняет примерно 2% всех случаев беременности и является основной причиной материнской смертности (в Великобритании 5 женщин умирают каждый год от преэклампсии и эклампсии) [2], материнской заболеваемости и наиболее распространенная причина ятрогенного невынашивания беременности. Гипертензия является причиной 12-25% госпитализаций при беременности, большая часть случаев антенатального медицинского наблюдения во второй половине беременности обусловлена преэклампсией.
            Гипертензия при беременности может быть классифицирована как предсуществущая, индуцированная беременностью и преэклампсия [4]. При нормальной беременности артериальное давление снижается в течение второго триместра и повышается снова в течение третьего, чтобы достичь исходного уровня. Гипертензия диагносцируется при уровне АД выше 140/90. Индуцированная беременностью гипертензия, как правило, имеет доброкачественное течение, но может привести к развитию преэклампсии, что более вероятно при ее развитии на ранних сроках гестации. Протеинурическая форма преэклампсии определяется, как преэклампсия с протеинурией более 0,3 г/сут.
Рисунок 2. Прямые причины материнской смертности в Великобритании
 
            Преэклампсия и нарушения развития плода связаны с нарушениями плацентации (возникают в первой половине беременности) и последующей ишемии плаценты, но различаются по степени ответа организма матери (проявляется во второй половине беременности). Факторы риска включают в себя возраст менее 20 или старше 35, множественную беременность, ожирение, семейный анамнез преэклампсии, интервал в рождении детей более 10 лет и преэклампсию во время прошлой беременности. Фетальные факторы включают в себя водянку плода и трисомию Х. Сопутствующие состояния матери, повышающие риск преэкламсии: гипертензия, заболевания почек, диабет, тромбофилия и заболевания соединительной ткани.
            Преэклампсия характеризуется гипертензией, протеинурией и отеками. Однако, это существенное упрощение, поскольку она может также обуславливать появление гематологических нарушений, почечной, печеночной дисфункции и, собственно, эклампсии. Причина этого кроется в патогенезе заболевания, которым является генерализованное поражения эндотелия сосудистого русла. Эклампсия осложняет примерно 1 из 2000 беременностей (0,05%) в Великобритании и Европе. Без профилактики частота эклампсии возрастает до 12%. У женщин с преэклампсией и развившимся HELLP – синдромом (гемолиз, повышенные трансаминазы, тромбоцитопения) эклампсия возникает в 4% случаев.
Основные принципы ведения:
1.      Скрининг пациенток группы риска
2.      Правильная и быстрая установка диагноза
3.      Лечение гипертензии
4.      Наблюдение за состоянием плода
5.      Определение оптимального срока родоразрешения
6.      Коррекция и оптимизация водно-электролитного баланса
 
            Беременные с впервые выявленной гипертензией или протеинурией должны пройти дальнейшее обследование в условиях стационара на предмет выявления признаков пре-эклампсии. Гипертензия должна быть корригирована независимо от ее причины из-за риска внутримозгового кровоизлияния у матери. Наилучшим препаратом для этой цели считается лево-допа. Препараты второй линии: лабеталол, нифедипин и альфа-антагонисты. Родоразрешение является единственным способом лечения преэклампсии и может быть проведено по показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Сама по себе протеинурия не является показанием к родоразрешению до тех пор, пока не приведет к выраженной гипоальбуминемии.
            План ведения беременной с преэклампсией в каждом отделении должен быть согласован анестезиологом, акушером и лечащим врачом.
            Сразу после родов олигурия не должна лечиться большими объемами жидкости при отсутствии выраженных признаков гиповолемии. Снижение диуреза может быть вызвано стрессовой реакцией организма матери на родоразрешение, что повышает секрецию АДГ и эндогенного окситоцинаю.
            Лечением и профилактикой выбора при судорогах вследствие эклампсии является инфузия магнезии [4,5]. Женщины, страдающие преэклампсией получают лечение еще 2-3 недели после родоразрешения, но в этом случае, лево-допа должен быть отменен, поскольку вызывает депрессивное состояение. Он заменяется стандартными антигипертензивными препаратами с учетом их безопасности при грудном вскармливании. Протеинурия после родоразрешения может персистировать еще несколько месяцев и не требует лечения.
 
Рисунок 3. Прямые причины  материнской смертности в Великобритании 1998-1999

 
            Женщины с ранней манифестацией пре-эклампсии в анамнезе предыдущей беременности, должны пройти обследование на антифосфолипидный синдром [4]. Даже при отрицательном результате, они имеют 20-40% повышение риска в развитии преэклампсии во время текущей беременности. Преэклампсия также ассоциируется с повышенным риском гипертензии и ИБС в дальнейшей жизни [7].
            Отсутствие надежных ранних скрининговых тестов затрудняет профилактику преэклампсии. Лучшее понимание патогенеза заболевания в последнее время позволило ввести в обиход новые профилактические средства. Так, низкие дозы аспирина снижают риск преэклампсии на 15%, однако придется назначить его 90 женщинам, чтобы предотвратить 1 случай преэклампсии, поскольку мы не можем достоверно определить беременных группы риска [8]. Показано, что профилактика аспирином может снизить риск преждевременных родов на 8%  и частоту внутриутробной гибели плода на 14% [8].
            Одно из проведенных исследований обнаружило, что применение антиоксидантов у женщин группы повышенного риска (витамины С и Е) может снизить частоту развития преэклампсии на 50%. Однако, необходимы дальнейшие исследования для уточнения результатов и вынесения точных рекомендаций [9].
            Преэклампсия не может быть предотвращена во всех случаях, однако можно направить усилия персонала на наблюдение за женщинами группы высокого риска путем мониторинга протеинурии, гипертензии и другим маркеров преэклампсии. Быстрая диагностика и тщательное наблюдение за такими больными на уровне первичной помощи способствует снижению материнской летальности.

Литература
1.       Shehata H, Nelson-Piercy C. Medical diseases complicating pregnancy. Anaesthesia and Intensive Care Medicine 2001;
2.       2:6 225-232. REPRODUCED BY KIND PERMISSION OF THE MEDICINE PUBLISHING COMPANY.(included as separate PDF on the ESA website)
3.       Department of Health, Welsh Office, Scottish Home and Health Department and Department of Health and Social Services, Northern Ireland: Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom 1997-99.  London, HMSO, 2001.
4.       Waterstone M, Bewley SJ, Wolfe C. Incidence and predictors of severe obstetric morbidity: Case-control study. BMJ 2001; 322: 1089-1093.
5.       Nelson-Piercy C. Hypertension and Pre-eclampsia. In: Nelson-Piercy C. Handbook of Obstetric Medicine, second edition. Martin Dunitz, London. 2002.
6.       Duley L et al. MAGPIE – Magnesium Sulphate for the prevention of pre-eclampsia. A randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 177-90
7.       The Eclampsia Trial Collaborative Group. (1995) Which anticonvulsant for women with eclampsia?  Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet, 345: 1455-1463.
8.       BMJ 2002; 325: 157-160.
9.       Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating pre-eclampsia (Cochrane Review) In: The Cochrane Library Issue 2, 2001. Oxford: update software.
10.    Chappell LC, Seed PT, Briley AL, Kelly KJ, Lee R, Hunt BJ, Parmer K, Bewley SJ, Shennan AH, Steer PJ, Poston L. Effect of antioxidants on the occurrence of pre-eclampsia in women at increased risk: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 810-816.