Ведение тяжелой преэклапсии и эклампсии. EBM Guideline.
Перевод с английского: Смирнов В.М.
Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; no. 10(A)).
Уровни рекомендаций:
А – как минимум одно крупное рандомизированное исследование, выполненное с надлежащим дизайном и выносящее четкие и однозначные рекомендации (уровни доказательности Ia, Ib)
В – Как минимум одно хорошо контролируемое клиническое исследование, но без рандомизации по рекомендациям (уровни доказательности IIa, IIb, III)
C – Клинические впечатления авторов, мнения экспертов (уровень доказательности IV)
Уровни доказательности
Ia – Доказательства, полученные из метаанализа рандомизированных контролируемых исследований
Ib – Доказательства как минимум одного рандомизированного контролируемого исследования.
IIa – Как минимум одно исследование, выполненное в соответствии с требованиями к дизайну, но без рандомизации
IIb – Данные как минимум одного исследования, соответствующего требованиям к дизайну.
III – Хорошо организованные неэкспериментальные описательные исследования: сравнительные исследования, корреляционные и проч. исследования.
IV – Мнения экспертов
Обследование и диагностика
С – Несмотря на то, что первичная классификация тяжести состояния основывается на уровне артериального давления и присутствии протеинури, клиницист должен помнить о вовлечении в процесс других органов и систем при оценке риска для матери, в том числе и патологии плаценты.
Некоторые женщины поступают в больницу с судорогами, болью в животе и жалобами на слабость. В таких случаях следует заподозрить преэклампсию и провести обследование артериального давления и анализ мочи. Клинические симптомы являются серьезными индикаторами ухудшения состояния, в частности головная боль и боль в животе. Однако, присутствие отеков само по себе не требует лечения.
Сухожильные рефлексы могут использоваться как индикатор токсического действия растворов магния, однако не применимы для оценки риска судорог.
Продолжительный мониторинг сатурации с использованием пульсоксиметра является важным исследованием, которое может вовремя обнаружить начинающийся отек легких (Уровень доказательности IV).
А - Во время замера артериального давления женщина должна быть отдохнувшей и сидящей под углом 45 градусов. Манжетка должна быть подходящего размера и расположена на уровне сердца. Для диагностики преэклампсии необходимо несколько замеров АД.
В – Автоматические методы измерения АД должны использоваться с осторожностью, так как они недостаточно точны у женщин с преэклампсией.
С - Обычный скрининговый тест мочи на протеинурию достаточно информативен, однако, иногда, для подтверждения диагноза, полезно определение белка в суточной моче. Учитывая большое количество ложноположительных результатов при обычном обследовании, определение белка в суточной моче рекомендуется при значительной протеинурии во всех случаях до тех пор, пока клиническая ситуация не потребует экстренного родоразрешения (уровень доказательности IV).
В – КТГ должна проводиться во всех острых случаях. Это обследование достоверно отражает состояние плода, однако не дает никакой прогностической информации.
В – Женщинам с тяжелой преэклампсией во время родов должен проводиться продленный электронный мониторинг состояния плода.
А – При планируемом консервативном ведении необходимо провести дополнительное УЗИ обследование плода, измерение его антропометрических показателей, провести доплеровское исследование пупочной артерии. Проведение серийный обследований и мониторинга позволяют выбрать оптимальное время для родоразрешения.
С – значение доплеровского исследования других сосудов плода пока еще не выяснено.
КТГ – основной метод обследования плода в большинстве стационаров. Он может проводиться регулярно, дешев в применении, прост, не требует специально обученного персонала. Когда женщина находится в родах, то более предпочтителен продленный электронный мониторинг состояния плода.
Основная патология, угрожающая плоду, за исключением невынашивания, - это плацентарная недостанточность, приводящая к нарушению внутриутробного роста, что возникает в 30% беременностей, осложненных преэклампсией. Измерение размеров плода с помощью УЗИ является достоверным методом диагностики нарушений внутриутробного роста. Эти нарушения, как правило, ассиметричны, так что измерение окружности живота является наилучшим способом. Сниженный объем вод тоже ассоциируется с плацентарной недостаточностью, его серийные измерения тоже могут указать на нарушения роста (уровень доказательности Ia).
Лечение пре-эклампсии
С – Антигипертензивная терапия должна начинаться при уровне систолического давления 160 mmHg и диастолического 110 mmHg. У женщин с другими признаками тяжелого течения преэклампсии лечение может быть начата при меньших цифрах
А – Для интенсивного лечения гипертензии используются: лабеталол в/в или перорально, нифедипин в/в или перорально и гидралазин внутривенно.
С - При средней степени тяжести, лечение может сопровождать прологирование беременности. Клиницисты должны использовать средства, с которыми они хорошо знакомы.
В – Следует избегать применения атенолола, блокаторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина
Общепринято, что уровень АД выше 170/110 mmHg обязательно требует лечения, однако такой подход не подтверждается результатами многоцентровых рандомизированных исследований, хоть и имеет зерно рациональности в виде стремления предотвратить развитие тяжелых сосудистых осложнений.
Также общепринято, что если давление ниже 160/110 mmHg, в проведении экстренного лечения нет необходимости. Однако, возможно исключение при наличии других признаков тяжелой преэклампсии (например, выраженная протеинурия или нарушенные гематологические и печеночные тесты). Также раннее начало антигипертензивной терапии оправдано, когда по данным клинического обследования можно предположить возможность резкого повышения АД. Лечение гипертензии у матери сопровождается снижением частоты гипертонических кризов и снижением потребности в дальнейшей антигипертензивной терапии, однако коррелирует с более низкой массой ребенка при рождении. На фоне терапии возможна отсрочка родоразрешения на 15 суток (уровень доказательности Ia).
А – Сульфат магния должен назначаться для профилактики судорог у пациенток с риском развития эклампсии. Эти показания обычно возникают при тяжелой преэклампсии, когда уже принято решение об экстренном родоразрешении или в раннем послеродовом периоде. В остальных случаях решение принимается индивидуально. Если магния сульфат назначен, то его инфузия должна продолжаться в течение 24 часов после последних судорог или 24 часов после родоразрешения. Дальнейшая инфузия рассматривается исходя из ее клинической целесообразности. Во время инфузии препарата должна мониторироваться частота дыхания матери, сухожильные рефлексы, диурез и сатурация (уровень доказательности Ia).
С – Принципы лечения судорог повторяют общие принципы оказания экстренной помощи: дыхание, проходимость дыхательных путей, кровообращение.
А – Сульфат магнезии остается препаратом выбора для контроля судорог. Загрузочная доза 4 г. вводится инфузионно в течение 5-10 минут, за чем следует инфузия 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа судорог.
А – рецидивирующие судороги лечатся либо повторением болюса 2 г или увеличением скорости инфузии до 1,5 – 2,0 г/час.
При возникновении судорог, за больной устанавливается высокопрофессиональное наблюдение, которое обеспечивается дежурным анестезиологом или ответственным акушером-гинекологом. Необходимо убедиться, что места вокруг койки достаточно для быстрого доступа к больной. Начинается инсуффляция кислорода, женщина укладывается в левую боковую позицию, проверяются пульс, сатурация, АД, проходимость дыхательных путей. Принимается решение об экстренном родоразрешении, однако при адекватной терапии и наблюдении целесообразна отсрочка на несколько часов для подготовки к анестезии и операции в случае отсутствия критического состояния плода, такого как брадикардия и гипоксия. Состояние женщины всегда должно быть приоритарно по отношению к состоянию плода (уровень доказательности Ia).
Магния сульфат выводится в основном с мочой, поэтому диурез должен тщательно мониторироваться. Пи его снижении менее 20 мл/час, введение магнезии должно быть остановлено в целях предотвращения токсического действия. Интоксикация может быть определена клинически по утрате глубоких сухожильных рефлексов и снижении частоты дыхания. Антагонист магния сульфата – кальция глюконат. При передозировке магнезии он назначается в дозе 1 г внутривенно за 10 минут (уровень доказательности Ia).
По результатам совместного исследования, при повторных судорогах вводится болюс магнезии или увеличивается скорость ее инфузии, как описано выше. Если после этого судороги повторяются, допустимо введение других средств, таких как тиопентал или диазепам, однако только в виде однократной дозы, поскольку продленная инфузия сопровождается увеличением материнской летальности. Если судороги продолжпются, выполняется интубация трахеи и мониторинг оксигенации. С этого момента лечение должно продолжаться в отделении интенсивной терапии и реанимации (уровень доказательности Ib)
C – Снижение объема жидкости целесообразно во время родов или в послеродовом периоде. В остальных случаях скорость введения ограничивается дозой 1 мл/кг/час.
В последние 20 лет отек легких был значимой причиной материнской смертности и часто ассоциировался с перегрузкой жидкостью. В настоящее время нет свидетельст о преимуществах повышения или понижения объема инфузии женщинам с преэклампсией, также нет свидетельств о необходимости придерживаться определенного темпа диуреза для профилактики ОПН, которая редка. Таким образом, рекомендуется придерживаться режима разумного ограничения жидкости до момента родоразрешения.
С – решение о родоразрешении может быть принято только тогда, когда достигнута стабилизация состояния женщины и присутствует квалифицированный персонал.
А – Если плод находится на сроке менее 34 недель гестации и родоразрешение может быть отсрочено, рекомендуется начать терапию глюкокортикоидами, целесообразность которой пересматривается каждые 24 часа.
А – Консервативное лечение на ранних сроках гестации может значительно улучшить показатели плода при рождении и далеко отсрочить необходимость родоразрешения, однако должен всегда соблюдаться приоритет состояния матери.
С – Способ родоразрешения должен выбираться после оценки состояния плода, вместе с оценкой вероятности положительного эффекта стимуляции родов и оценки состояния шейки матки
Родоразрешение должно проводиться в лучших условиях лучшими специалистами и при лучшей поддержке вспомогательных служб. Вот почему отсрочка в несколько часов оправдана, например, для подготовки неонатальной службы или для стабилизации состояния матери.
Если срок гестации превышает 34 часа, то родоразрешение после тщательной подготовки и стабилизации матери настоятельно рекомендуется. Если срок гестации менее 34 недель и беременность может быть продлена на 24 часа, то начало терапии кортикостероидами необходимо, чтобы снизить частоту смерти новорожденного от респираторного дистресса (уровень доказательности IV).
Пролонгирование беременности на ранних сроках может существенно улучшить показатели и выживаемость недоношенного плода, однако допустима только пристабильном состоянии матери (уровень доказательности Ib).
Во всех случаях тщательно спланированное родоразрешение с вовлечением всех смежных специалистов наиболее предпочтительно. Роды per vias naturales предпочтительны и должны выполняться при сроке беременности более 34 недель и головном предлежании, однако при сроке гестации менее 32 недель должно проводиться кесарево сечение из-за невысокой степени эффективности стимуляции родов. Способ родоразрешения обязательно должен быть согласован с матерью. Антигипертензивная терапия должна продолжаться в период обследования и во время родов (операции кесарева сечения) (уровень доказательности IV).
С – Клиницисты должны быть уверены, что женщина находится под должным наблюдением в послеродовом периоде и по показаним проводится профилактика судорог. Также необходимо убедиться в должном уходе после выписки пациентки.
С – Антигипертензивная терапия продолжается столько, сколько этого требует клиническая ситуация. Ингода возникает необходимость продлевать ее в течение 3 месяцев после выписки.
С – Женщины с персистирующей гипертензией и протеинурией на протяжении 6 недель после выписки должны пройти дополнительной обследование нефролога.
Тяжелая преэклампсия или эклампсия может возникнуть после родов. 44% случаев эклампсии возникают после родов, особенно, если женщина поступает в госпиталь исключительно для родоразрешения в физиологические сроки. Поэтому женщины, демонстрирующие признаки преэклампсии после родов должны быть обязательно осмотрены специалистом, чтобы исключить это заболевание. Поскольку сообщается о случаях преэклампсии и эклампсии, развившейся через 4 недели после родов, оптимальная длительность пребывания пациенток группы риска в стационаре все еще обсуждается. Так или иначе, частота развития заболевания существенно снижается на 4 день после родов. Перед выпиской необходима тщательная оценка вероятности развития отсроченного судорожного синдрома и обследование пациентки (уровень доказательности III).
Антигипертензивная терапия должна продолжаться после родоразрешения. Несмотря на то, что в послеродовом периоде давление, обычно, снижается, уровень его восстанавливается в течение 24 часов. Снижение доз препаратов должно проводиться ступенчато. Уровень артериального давления может восстанавливаться до нормального в течение 3 недель после родов и нет причин задерживать пациентку в больнице необходимое лечение она должна получать амбулаторно. В течение восстановительного периода недопустимо отменять антигипертензивные препараты и допускать повышения АД более 160/110 mmHg. Метилдопа не должен применяться в послеродовом периоде, поскольку вызывает депрессии. У женщин, проводящих грудное вскармливание, лабеталол, нифедипин и атенолол, а также их комбинации являются препаратами выбора (уровень доказательности III).
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
