Применение антибиотиков при интраабдоминальных инфекциях. EBM Guideline.

Какие пациенты нуждаются в назначении антибактериальной терапии?

·         Повреждения кишечника вследствие тупой или проникающей травмы, ятрогенные повреждения или контаминация операционного поля кишечным содержимым должны лечиться однократным профилактическим введением антибиотика (курс менее 24 часов) (А-1)

·         При острых перфорациях желудка, 12-перстной или тощей кишки также должна применяться профилактическая доза антибиотиков (В-2)

·          Точно также, острый аппендицит без признаков гангрены, абсцесса, перфорации и перитонита требует только профилактической дозы недорогого антибиотика, активного против оппортунистической флоры и анаэробов (А-1)

·         Острый холецистит, как правило, является воспалительным, но не инфекционным заболеванием. Если инфекция заподозрена по результатам клинических и радиологических обследований, может потребоваться экстренное вмешательство и антибиотикотерапия противомикробными средствами, активными в отношении Enterobacteriaceae (B-2).

·         Применение антибиотиков, активных против анаэробов показана при наличии в анамнезе предшествующего билио-дигестивного анастомоза (В-3)

·         Если пациент, требующий начала антибактериальной терапии, получал антибиотики ранее или получает их на момент осмотра, то такой пациент должен лечиться, как имеющий нозокомиальную инфекцию (В-3).

 
Выбор эмпирической антибиотикотерапии

·         Антибиотики, использующиеся для лечения внебольничных интраабдоминальных инфекций должны быть активны в отношении кишечных грам-отрицательных аэробов, факультативных возбудителей и бета-лактам-чувствительных грам-позитивных кокков (А-1)

·         Антибиотики, активные в отношении анаэробов должны использоваться при инфекциях, происходящих из дистального участка тонкой кишки, толстого кишечника, а также более проксимальных участков тонкой кишки при наличии обструкции (А-2)

·         Препараты, использующиеся для лечения внутрибольничных инфекций не должны использоваться в терапии внебольничных (В-2)

·         Для пациентов с внебольничными инфекциями средней и легкой степени тяжести антибиотики узкого спектра действия, такие как ампициллин/сульбактам, цефазолин, цефуроксим/метронидазол, тикарциллин/клавуланат и эртапенем более предпочтительны, чем дорогие препараты широкого спектра действия и/или более токсичные (А-1)

·         Аминогликозиды имеют относительно узкий терапевтический коридор дозировок и их применение ассоциируется с повышенным риском ото- и нефротоксичности. Поскольку в настоящее время имеются менее токсичные препараты с такой же терапевтической активностью, рутинное применение аминогликозидов в лечении внебольничных интраабдоминальных инфекций не рекомендуется (А-1)

·         Индивидуализация режима дозирования аминогликозидов является методикой выбора у больных с интраабдомиинальными инфекциями, требующими назначения препаратов этого класса (А-1)

·         У пациентов, способных питаться самостоятельно применима методика завершения курса антибиотикотерапии оральными формами фторхинолонов плюс метронидазола (А-1) или амоксициллина/клавуланата (В-3).

 
Идентификация пациентов повышенного риска

·         Пациенты с хроническими и острыми заболеваниями могут также иметь иммунодефицит, который нелегко идентифицировать. Для таких пациентов допустимо применение антибиотиков с широким спектром действия, таких как меропенем, имипенем/циластатин, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин+метронидазол или цефалоспорины 3-4 поколения+метронидазол (С-3)

·         Длительная госпитализация (более 2 суток) и длительная предоперационная антимикробная терапия являются мощными предикторами неудачи антибиотикотерапии в целом, ведущей к суперинфекции и позволяют предположить резистентного к выбранному режиму АБТ возбудителя. Такие пациенты должны лечиться, как больные нозокомиальными инфекциями (С-3)

 
Длительность терапии

·         При  наличии персистирующих или рецидивирующих признаков инфекции после 5-7 дневной АБТ, должно быть проведено дополнительное обследование, включающее компьютерную томографию или УЗИ, после чего продолжается выбранная ранее антибиотикотерапия (С-3).

 
Лабораторные составляющие

·         Для интраабдоминальных инфекций, в частности вовлекающих толстую кишку, вероятность неудачи АБТ возрастает, если эмпирическая терапия не активна против выделенного возбудителя. В таких случая смена схемы терапии улучшает результаты (С-3).

 
Нозокомиальные интраабдоминальные инфекции

·         При инфекциях, возникающих после плановых или экстренных хирургических вмешательств, в большинстве случаев высевается более резистентная флора. Имеются данные о том, что пренебрежение эмпирической терапией, действующей на высеваемый впоследствии микроорганизм, при возникновении такого рода инфекций, существенно увеличивает летальность (С-3)

 
Какой материал должен быть взят на микробиологическое исследование?

·         Гемокультура не несет в себе никакой клинически ценной информации, влияющей на выживаемость пациентов с внебольничными интраабдоминальными инфекциями, и проведение этого исследования не рекомендуется (А-1)

 
Когда должен выполняться мазок по Грамму

·         Для внебольничных инфекций мазок по грамму не имеет никакой диагностической ценности (В-2)

 
Показания для начала противогрибковой терапии

·         Даже если грибки выдкляются у больного, назначение протвогрибковых препаратов необязательно в случае, если пациент не получает иммуносупрессивной терапии или не имеет рецидивирующей интраабдоминальной послеоперационной инфекции (В-2)

·         Противогрибковая терапия в отношении Candida должна быть отложена до полной идентификации возбудителя (С-3)

·         Флуконазол является препаратом выбора при выделении грибков Candida albicans (В-2)

·         В случае резистентности Candida к флуконазолу назначаются амфотерицин В, капсофунгин или вориконазол (В-3)

·         Капсофунгин и вориконазол менее нефротоксичны по сравнению с амфотерицином В и особенно показаны при нарушении выделительной функции почек (А-1)

 
Показания к антиэнтерококковой терапии

·         При внебольничных интраабдоминальных инфекциях необязательно рутинное применение препаратов, активных в отношении Enterococcus spp (А-1).

·         Антиэнтерококковая терапия показана только в случае выделения этого возбудителя у пациентов с внутрибольничным инфекциями (В-3)