Практическое руководство по ведению больных бактериальным менингитом

Общие подходы к ведению

            Общий подход к ведению такого больного заключается в быстром распознавании заболевания, обследовании и немедленном начале антибактериальной терапии и посиндромного лечения. При появлении подозрения на бактериальный менингит, должны быть немедленно выполнены посевы крови на стерильность, а также взята проба спинномозговой жидкости для определения формулы и выполнения микробиологического исследования. В некоторых случаях клиницист имеет право отложить люмбальную пункцию, например, когда подозревается повышение внутричерепного давления благодаря опухоли или другому объемному образованию, что требует проведения КТ исследования перед пункцией. У таких пациентов интервал между постановкой диагноза бактериального менингита и назначением соответствующего лечения может увеличиваться, что существенно повышает летальность, поэтому в таких случаях назначается эмпирическая антибактериальная терапия или антибиотик выбирается по результатам исследования гемокультуры. Следует помнить, что введение антибиотиков может снизить достоверность микробиологических исследований ликвора и крови. Эмпирическая терапия может быть изменена или дополнена в соотвестствии с результатами мазка по Грамму, что рекомендуется делать у взрослых, но не у детей. Окончательная коррекция лечения проводится после получения результатов посева и определения чувствительности.

Какие пациенты с подозрением на бактериальный менингит должны пройти КТ исследование перед ЛП?

Таблица 1: Рекомендованные критерии для КТ исследования у больных бактериальным менингитом

 
Какие специфические тесты проводятся для определения бактериальной этиологии менингита?

Мазок по Грамму

Должен выполняться всем больным при подозрении на менингит (А-III).

Латекс – агглютинация

Метод не рекомендуется для рутинного применения в диагностике бактериальной этиологии менингита, поскольку часто дает ложно-положительные результаты и не влияет на выбор антибактериальной терапии (D-II), однако, может быть рекомендован некоторым пациентам с отрицательным результатом исследования спинномозговой жидкости (С-II). Также метод может использоваться у пациентов, ранее леченных антибиотиками и имеющих отрицательные результаты как исследования спинномозговой жидкости, так и мазка по Грамму (B-III).

Полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Может использоваться для подтверждения или исключения диагноза бактериального менингита, также может влиять на решение о продолжении или прекращении антибактериальной терапии. В перспективе тест может использоваться для точной этиологической диагностики менингита в случаях, когда посевы СМЖ и мазок по Грамму оказались негативными (B-III).

Лабораторные тесты для дифдиагностики бактериальной и вирусной этиологии менингита

Определение концентрации лактата

Определение концентрации лактата не рекомендуется у пациентов с подозрением на внебольничный бактериальный менингит (D-III).

Тем не менее, количественное измерение лактата в спинномозговой жидкости было признано более достоверным исследованием по сравнению со стандартным определием отношения глюкозы в плазме/СМЖ у послеоперационных нейрохирургических больных, где допустимый предел лактата оказался равен 4 ммоль/л. Чувствительность теста составила 88%, специфичность 98%, положительная прогностическая значимость 96% и отрицательная – 94%. Тест может оказаться полезным в группе пациентов, где стандартные исследования СМЖ – повышение лейкоцитов и изменение их формулы, положительный мазок по Граму, снижение концентрации глюкозы и повышение белка – нечувствительны и неспецифичны, чтобы продифференцировать бактериальный менингит от менингеального синдрома другой этиологии. У послеоперационных нейрохирургических пациентов эмпирическая антибактериальная терапия должна начинаться при повышении лактата СМЖ выше 4 ммоль/л.

Определение концентрации С-реактивного белка

Измерение концентрации СРБ целесообразно у пациентов при положительных результатов исследования СМЖ, но при отрицательных результатах мазка по Граму в ситуациях, когда лечащий врач отказывается от антибактериальной терапии на основании данных, что нормальное содержание ЦРБ является достоверным тестом для исключения бактериального менингита (B-II).

Определение концентрации прокальцитонина

В настоящее время вынесение рекомендаций по использованию теста сформулировать невозможно по причине отсутствия возможностей к его проведению в большинстве клинических лабораторий (С-II).

Полимеразная цепная реакция

Одним из тяжелых т клинически значимых вариантов менингита является энтеровирусный менингит. ПЦР была испытана во многих клинических исследованиях и зарекомендовала себя как тест с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем выделение вирусной культуры (86-100% против 92-100%). Кроме того, ПЦР сокращает время, необходимое для диагностики энтеровирусного менингита до нескольких часов (в ряде случаев) по сравнению с выделением и идентификацией вируса, что сокращает период госпитализации больного и затраты на неоправданную антибиотикотерапию предполагаемого бактериального менингита (B-II).

Насколько рано должна назначаться антибиотикотерапия больным с бактериальным менингитом?

На основании имеющихся данных невозможно рекомендовать определенную длительность интервала между поступлением больного и назначением первой дозы антибиотика (C-III). Тем не менее, менингит является неотложным состоянием и должное лечение должно быть начато максимально быстро после установки диагноза.

Какие специфические антибиотики должны применяться у больных с бактериальным менингитом и подозрением на него

Антибактериальная терапия должна быть начата как только диагноз менингита установлен по данным анализа СМЖ. Целевая антибиотикотерапия направлена на предполагаемого возбудителя, на основании мазка по Граму. Комбинация ванкомицина с цефтриаксоном или цефатоксином может использоваться в качестве эмпирической терапии у детей и новорожденных, ряд авторов рекомендуют ее и для взрослых. Эмпирическая антибактериальная терапия назначается также и тогда, когда ЛП отсрочена (например, у пациентов, которым показано КТ исследование) и при гнойном менингите с отрицательным мазком по Граму (смотри ниже). Назначение специфических антибиотиков должно основываться на данных о чувствительности и резистентности конкретного возбудителя.

Таблица 2. Рекомендации по антибактериальной терапии у взрослых на основании предположения о возбудителе, основанном на мазке по Граму.
 

 Примечание: Все рекомендации относятся к уровню A-III, если не указано иначе. В педиатрии, когда определяется L. monocytogenes, добавляется ампициллин и когда обнаруживается грам-отрицательная кишечная флора – аминогликозид.

a - цефтриаксон или цефатоксим

b – некоторые эксперты рекомендуют добавлять рифампицин, если параллельно назначен дексаметазон (B-III)

с – гатифлоксацин или моксифлоксацин

d – должна быть рассмотрена целесообразность назначения аминогликозида  

Таблица 3. Рекомендации по антибиотикотерапии гнойного менингита, основанные на волзрасте пациента и предрасполагающих факторах (A-III).

 a - цефтриаксон или цефатоксим

b – некоторые эксперты рекомендуют добавлять рифампицин, если параллельно назначен дексаметазон (B-III)

с – у детей и нроворожденных целесообразна монотерапия ванкомицином до тех пор, пока не подтверждено наличие грам-отрицательной флоры

Таблица 4. Рекомендации по специфической антибиотикотерапии гнойного менингита, основанные на выделении патогенна и определении его чувствительности