"Непрерывная" заместительная почечная терапия (НЗТ) ОПН в ОИТР (потрясающая статья)

Disclamer:

• Пожалуй, на каждое авторитетное мнение в современной нефрологии можно найти прямо противоположное. Данная лекция не является строгим отражением позиции какого-либо госпиталя по поводу оптимального подхода к терапии ОПН. Скорее, это пристрастный обзор, и личный опыт, накопленный за 5 лет работы в отделениях интенсивной терапии различных госпиталей в США в качестве ординатора, старшего ординатора и аспиранта нефрологической службы.
• О терминологии: При переводе ряда терминов на русский язык не удалось избежать ряда “калек” с английского. Термин “непрерывная” заместительная терапия (для CRRT), мне лично милее термина “продолжительная”, т.к. лучше отражает физиологию процесса, вплоть до кривых клиренса (плавная горка против “ухабов” при ГД) .
• Лекция не претендует на охват всех деталей современного подхода к ОПН. В ней сознательно нет статистики, не говорится об этиологии, классификации ОПН и т.д. Тем не менее, совсем обойтись без описания госпитальной ОПН по понятной причине не удалось. Для иллюстрации перспективы рядового нефролога, и его вклада в лечение полиорганной недостаточности служит случай ОПН, на примере которого я надеюсь показать ряд практически важных моментов. Случай собран из наиболее типичных деталей нескольких реальных больных.
• Конфликт интересов: На данный момент я не получаю финансирования от фирм-производителей диализного оборудования. На месте “Призмы” мог быть другой аппарат.
• Буду рад уточнениям и дополнениям. При цитировании просьба ссылаться. Контакт-verbine@yahoo.co.uk

Звонок ординатора отделения терапевтической реанимации:

Ответственный врач запрашивает консультацию нефрологической службы на предмет начала заместительной почечной терапии больному Х.

Основное показание - необходимость удаления избытка жидкости.

• Пациент Х, 43 лет, поступил отделении терапии 4 дня назад с жалобами на непродуктивный кашель, лихорадку до 39С и одышку в течение недели.
• На рентгеновском снимке леких инфильтрат правой нижней доли, мазок мокроты с окраской по Граму выявил полиморфную флору с преобладанием пневмококков, мазок на микобактерии отрицателен трижды. Диагностирована пневмония, начата терапия Азитромицином и Цефтриаксоном.
  Вечером первого дня состояние больного ухудшилось, одышка усилилась, несмотря на маску с кислородом 6 л/мин и ингаляции альбутерола. В связи с декомпенсированным респираторным ацидозом той же ночью больной интубирован и переведен на ИВЛ. После интубации развилась гипотония до 70/30, установлен центральный катетер в правую яремную вену, начата инфузионная терапия и капельное введение норадреналина. Дана 1 доза дексаметазона, но по получению нормального кортизола крови дексаметазон отменен.
• На протяжении 3-х дней терапии в отделении состояние больного стабилизировалось, суточная доза норадреналина снижена, потребность в кислороде/ ПДКВ не увеличивалось.
• Однако диурез с 1500 мл в сутки в первый день сократился до 600 мл на второй день, и до 200 мл за вчера. По этому поводу вчера, несмотря на нормальное ЦВД , вводился болюсно изотонический р-р в общем количестве 4 л, без улучшения диуреза. Дежурная смена за ночь дважды вводила Лазикс, 60 и затем 80 мг, что также не привело к увеличению диуреза.
• Рентгенологически отмечено прогрессирование инфильтрации- на данный момент диффузные инфильтраты обоих легких. Больной отечен, баланс жидкости за 3 дня в отделении реанимации плюс 12 литров.
• Вчера из 2-х посевов крови, взятых накануне с интервалом в 30 минут, высеяна синегнойная палочка, по поводу чего после консультации инфекциониста антибиотики вчера вечером изменены на Цефепим и Гентамицин. Центральный венозный катетер переставлен в левую внутр. яремную вену. По запросу клинического фармаколога определяются концентрации "пик" и "плато" Гентамицина, результат ожидается.
• Сегодня начато энтеральное питание - Джевити, цель 900 мл/сутки.

Со слов жены больного:

• В анамнезе ВИЧ-инфицирован с 1994 года, вероятно - при половом контакте, на противовирусной терапии с марта 2005 г (в наст. время Виреад, Ретровир, Калетра). По поводу ВИЧ-ассоциированых проблем не госпитализировался, наблюдается у инфекциониста при UAB, последний CD4 360/ml месяц назад, вирус в крови не определяется на протяжении полугода.
• Принимает Моноприл по поводу гипертонии с хорошим результатом и Трамадол 1-3 раза в день по поводу хронической боли в спине.
• Болезнями почек не страдал, анализы крови прежде были "нормальными". Вчера ординатор связался с офисом лечащего врача, выписки из амбулаторной карты с анализами ожидаются сегодня по факсу.
• Аппетит плохой последние полгода. Курит пачку сигарет в день на протяжении 10 лет, алкоголь и наркотики не употребляет. Работает в небольшом издательстве бухгалтером.
• Жена ВИЧ-позитивна, супруги никогда не обсуждали вслух возможное ухудшение здоровья/ предпочтения при необходимости длительной искусственной вентиляции или диализа. На данный момент жена хочет, чтобы для мужа было сделано "все возможное", пока сохраняются шансы на благоприятный исход.

Осмотр: 38C, 115/64 98" ЧД 16. ЦВД 16. Вес 75кг.

• Седация (Пропофол в/в). в/в Норадреналин отменен сегодня утром.
• Параметры вентиляции - Эй-Си 16, ДО 450мл, ПДКВ 14, Конц. О2 80%.
• Сатурация О2 89-92%, Давление плато 30
• В легких разнокалиберные хрипы, аускультация сердца затруднена работой аппарата ИВЛ. Прослушивается перистальтика кишечника. Отечность ног и живота - остается ямка, признаков гипоперфузии нет. По катетеру за ночь 60 мл прозрачной мочи, баланс жидкости за ночь плюс 2 л.
• В анализах: газы крови утром - pH 7.32 / PCO2 48 / PO2 62 / Бикарбонат 20 на 80% О2
• Биохимия крови: К+ 4.6, Бикарбонат 19, Азот мочевины 60,
• Креатинин при поступлении 1.6, в отделении реанимации 1.8->1.9->2.0. Фосфор 6.0, общ. Кальций 10.5, Альбумин 3.4 АСТ 30, АЛТ 25.
• Лейкоциты 11 тыс, сдвиг формулы влево, Гемоглобин 10, Тромбоциты 250 тыс. АЧТВ 30 сек, ПВ 16 сек
• Анализ мочи: Автоматический анализатор x2: Белок - следы, Кровь - Отр, Лейкоциты - следы, Нитриты - Отр. Микроскопия - 2-3 Лейкоцита, 1-2 Эритроцита в поле зрения, единичные клетки почечного эпителия и зернистые циллиндры.
• Вчера проведен ультразвук почек - обе почки 10 см, кора 2 см, лоханки не расширены, мочевой пузырь "спался" вокруг катетера.

Краткий итог

Вопросы:

• Нужна ли еще какая-либо информация для принятия решения о "заместительной почечной терапии"? (Напр. FeNa, биопсия почки, и т.д.?) Насколько легитимны и приемлемы способы оттягивания этого (неприятного) решения?
• Каковы будут рекомендации? Существуют ли консервативные меры, способные помочь больному?
• Имеются ли показания и к диализу в данном случае? Смущает ли Вас уровень креатинина?

Ответы:

• Ситуация вполне типична для ОПН в отделении интенсивной терапии. По статистике наиболее частым субстратом является острый канальцевый некроз (ОКН), и клинический сценарий / анализ мочи не противоречат диагнозу.
• Внутрибольничная ОПН, особенно при полиорганной недостаточности - ОКН, пока не доказано обратного. Ведущую этиологию ОКН удаётся выделить не всегда, но обычно к моменту подключения нефрологической команды eй приходится бороться не с причинами ОКН, а - со следствиями.
• Относительная экскреция натрия (FeNa) может изменить подход только в случае преренальной ОПН (FeNa < 1%), однако наш больной получил 4 литра "болюсов", которые не изменили ситуации, и клинически - в эуволемии (ЦВД, нормотензия, значительный "резерв" жидкости в тканях).
• (FeNa= Una x Pcr/Ucr x Pna)
• Более того,накануне ночью больной получал Лазикс, что не позволяет использовать FeNa. Описаны случаи с FeNa менее 1% при доказанном ОКН у септических больных (т.е подсчитать ее можно, но ждать биохимии мочи в попытке протянуть время не рационально).
• Обычные рекомендации (которые мы все-таки запишем в консультации): … дозировать все препараты с учетом КФ менее 10, по возможности избегать нефротоксинов, предупредить нефрологическую службу перед возможными контрастными исследованиями для назначения капельницы с бикарбонатом (+- АЦЦ), отменить ингибитор АПФ, назначить карбонат кальция при усугублении гиперфосфатемии и т.д. - являются дополнительными и, к сожалению, неспособны кардинально изменить данную ситуацию.
• Ни один из консервативных методов (допамин в "почечной" дозе, фуросемид, ПНФ, факторы роста и т.д.) не улучшил прогноза больных c ОПН в контролированных исследованиях.
• Уровень креатинина менее ценен при ОПН, чем при ХПН, т.к. вне "равновесия" между продукцией и выведением креатинина (при росте креатинина крови) неспособен точно предсказать КФ. (… например, после удаления обеих почек креатинин несколько часов будет вполне приличным …)

Показана ли заместительная почечная терапия?

• Используя концепцию "заместительной" терапии, и опыт, накопленный при лечении больных с ХПН на диализе, можно сказать - нет. Действительно, неотложных показаний для диализа нет, и мы вполне можем подождать день- два. Что может случиться за эти дни "без диализа“?

1. Больной самостоятельно "размочится", и начнет выводить жидкость быстрее, чем она поступает с лекарствами и питанием (вариант маловероятный, учитывая сепсис, недавно назначенный Гентамицин, ухудшение рентгеновской картины легких и отсутствие явного прогресса в параметрах ИВЛ, недостаточность питания и только начатое энтеральное питание).
2. Больному все-таки придется начать диализ, но - уже по экстренным показаниям (наиболее вероятный вариант). Вероятно, двухпросветный катетер будет поставлен в спешке, (возможно - не в обстановке идеальной асептики) а диализ начнет нoчью дежурный нефролог, плохо знающий больного. Для быстрой коррекции электролитных нарушений, вероятно, придется выбрать ГД, и снова начать вазопрессоры. Убрать значительный объем жидкости в подобных условиях затруднительно. Диализной сестре придется некоторое время добираться до госпиталя. В целом эффективность подобных действий / такого диализа вызывает некоторые сомнения.
3. Больной умрет до начала заместительной терапии…

• Задержимся на минуту на третьем варианте … Если больной умрет до начала заместительной терапии … От чего умер больной?
• Концепция: "... больной с ОПН умирает не от ОПН, а от сопутствуюших / сочетанных проблем или осложнений, полученных во время пребывания в интенсивной терапии" на данный момент представляется устаревшей.
• Несмотря на то, что больной с ОПН "не доживает" до классических проявлений уремии, ОПН, а также ее лечение (или - не лечение ...) оказывает значительное влияние на смертность.
• В исследовании на 17000 больных, проведенном в Австрии, смертность больных с ОПН в интенсивной терапии была 62.8% против 38.5% в контрольной" группе, тщательно подобранной по тяжести заболевания (т.е. ОПН - единственное различие между группами) (Menitz 2002). В другом исследовании риск смерти у больного с ОПН был в 5.5 раз выше после учета всех сочетанных болезней и состояний. (Levy 1996)
• Как результат в лечении ОПН ряд авторов высказывается за “поддерживаюшую“ заместительную терапию, которая начинается еще до необходимости собственно "замещения". Кстати, говоря об ультрафильтрации, у большинства пациентов ОПН относительно безболезненно удается достичь отрицательного баланса в 1.5-2.5 л/день, т.е на удаление имеющегося избытка жидкости в 12 л потребуется уже около недели.

Выбор - ГД или НЗТ?

• И ГД, и НЗТ относятся к экстракорпоральной заместительной терапии. T.e. одна из основных черт - синтетическая полупроницаемая мембрана, находящаяся вне больного (в отличие от ПД, про применение которого при ОПН у взрослых в цивилизованных странах мы говорить не будем)
• "Очищение" крови при гемофильтрации происходит преимущественно методом конвекции, а при гемодиализе - преимущественно методом диффузии.
• Конвекция и диффузия одинаково эффективны в удалении "малых" молекул (мочевина, креатинин, калий и т.д.). Доза диализа классически определяется по "малой" молекуле - мочевине. Из 90 уремическиx токсинов более 2/3 - "малые" молекулы (по данным одной европейской группы).
• Метод конвекции более эффективно удаляет "средние" молекулы (TNF, IL1 и т.д.). В небольших исследованиях показан эффект удаления цитокинов при сепсисе, отдельные энтузиасты ратуют за проведение гемофильтрации при сепсисе даже без ОПН. Однако до убедительных данных контролированных исследований стоит придерживаться мнения, что конвекция и диффузия сопоставимы по эффективности.

Выбор - ГД или НЗТ

Выбор - ГД или НЗТ (физиология и тактика)

Выбор - ГД или НЗТ

• "Высокая скорость" гемодиализа приводит к более быстрой коррекции электролитных нарушений, и формально лучше подходит для начала терапии по экстренным показаниям. Короткая продолжительность может быть полезна при необходимости часто отключать больного для транспортировки за пределы отделения (в операционную для ревизий, для проведения КТ и т.д.)
• При этом, "высокая скорость очистки крови" может "обгонять" поступление мочевины из тканей (модель "двух отсеков"), приводя к переоценке эффективности проведенного диализа. Объём распределения мочевины у больного с ОПН может быть больше массы тела (a нe 0.6 ).
• Если скорость ультрафильтрации опережает скорость поступления жидкости из тканей, то ОЦК может снизится до критических величин, приводя к гипоперфузии тканей и усугубляя шок. Естественно, попытки удалить намеченный объём за 3-5 часов при ГД чаше приводят к гипотонии, чем ультрафильтрация в течение 24 часов при НЗТ.
  На практике при отсутствии строгих алгоритмов "переносимость" диализа больным в отделении реанимации зачастую определяется "крепостью нервов" персонала.
• Выделить и измерить вред от гипотонии при проведении диализа у больных в шоке, на вазопрессорах, и с летальностью около 60% на данный момент затруднительно.

Выбор- ГД или НЗТ(... скорее НЗТ)

• … под неосложненной ОПН подразумевается ОПН, которую можно вести вне отделения реанимации в условиях западного госпиталя.
• Обратите внимание - повышение внутричерепного давления – еще одна причина выбрать НЗТ, а не ГД при ОПН

Выбор- ГД или НЗТ (... скорее ГД, но - с особым протоколом)

Выбор - ГД или НЗТ

• Приведенные выше 2 примера полярных мнений выбраны случайно - из многих десятков статей. Существуют также десятки исследований, предпочтительно цитируемых той или иной группой. Подобные споры можно встретить и на русском языке …
• На данный момент мета-анализ выживаемости по контролированным исследованиям неспособен ответить на вопрос - какой из методов экстракорпоральной заместительной терапии "лучше“ (Uehlinger 2005, Kellum 2002, Guerin 2002, Bunchman 2001).
• Сравнение выживаемости в группе больных с ОПН в интенсивной терапии затруднено высокой смертностью, разнообразием сочетанной патологии, и затруднениями с "беспристрастной" рандомизацией (например, тяжелые пациенты в шоке обычно оказываются на НЗТ, увеличивая смертность в группе)
• Имеются данные о сопоставимости выживаемости больных с ОПН на ГД и НЗТ при сопоставимой "дозе диализа” и ультрафильтрации (Uehlinger 2005). Представляется важным, однако, чтобы врач отдавал себе отчет - диктуется ли его выбор особенностями клинической картины, особенностями его госпиталя, или - личными пристрастиями.
• Представляется оптимальным владение обеими методиками (и работа в условиях их доступности). Каждый из методов имеет особенности, знание которых увеличивает свободу действий врача, и может оказаться решающим для некоторых пациентов.

Лирическое отступление ...

… Каждое из наших средств - будь ли оно сильно - или слабодействуюшее - заключает в себе и известный процент вреда (активного или пассивного). Польза их очевидна только при наблюдении известного числа случаев. Если мы, например, возьмем результаты какой-нибудь большой операции в огромной массе случаев, то увидим, что индивидуальность каждого случая и множество непредвиденных и неизвестных обстоятельств до чрезвычайности колеблют шанс пользы, который мы вправе ожидать от такого энергического и рационального пособия ...

НЗТ (курс молодого бойца)

• Положим, для нашего больного (в связи с риском гипотонии, гиперкатаболизмом , необходимостью удалить значительный объем жидкости и высокой вероятностью нахождения в отделении реанимации в течение еще нескольких дней) Вы (как и я) выбрали один из методов НЗТ.

НЗТ включает в себя:

• медленную непрерывную ультрафильтрацию (SCUF) (изолированное удаление жидкости, обычно не более 2-4 л/день (100-200 мл/час)
• непрерывную вено-венозную гемофильтрацию (CVVH),
• непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
• и непрерывную вено-венозную гемодиафильтрацию (CVVHDF).
• В этой лекции я буду говорить преимущественно о гемодиафильтрации, как о наиболее "гибком" и употребимом методе.
• И совсем не буду говорить о CVVHD и его “аналоге”, который возможно устроить на аппаратах ГД, допускаюших низкую скорость кровотока - медленном малоэффективном диализе (SLED).
• Если Вы понимаете гемодиафильтрацию, Вы понимаете НЗТ.

НЗТ - гемофильтрация

• Для эффективной конвекции как минимум 1л/час должен проходить через мембрану. Соответственно, как минимум 24 л замещающего раствора в сутки должно быть введено больному.
• Артериовенозная гемофильтрация может проводиться без роликового мотора (P), т.к. использует артериовенозный градиент давления. Плата за это высока - артериальные тромбозы, эмболии и кровотечения - метод находит весьма ограниченное применение (напр. в педиатрии, при малой “емкости” центральных вен). Мы про нее говорить - не будем.
• (Буквой Q в физиологии обозначается поток чего-либо. Ультрафильтрация на данной cxеме включает ВСЮ жидкость, прошедшую через фильтр. Замещение в данном случае производится ПОСЛЕ диализатора (“post-filter”). Qb=Q blood, Qrf=Q replacement fluid.

НЗТ - гемодиафильтрация

• Сочетает конвекцию и диффузию - к тому же диализатору присоединен диализный противоточный контур. В результате не увеличивая скорость кровотока, на той же машине можно добиться лучшего "очищения" крови. Соответственно, увеличилось и количество емкостей с жидкостью и роликовых насосов.
• Qb (скорость кровотока), которую обеспечивает на схеме левый роликовый насос (из вены (v) в вену (v)) - по-прежнему 100-150 мл/мин. Замещающий раствор на данной схеме также поступает после диализатора. Qd- поток диализата, к Qe мы еше вернёмся …

НЗТ

Нетрудно догадаться, с какой стороны висит замещающий раствор, а с какой - диализат …

НЗТ

Обратите внимание на положение мешков с растворами, и 4-х роликовых насосов. Правый нижний - крутится быстрее всех, и отвечает за кровоток. Бросайте на него взгляд, если машина “запищала” при вас - если он не крутится - у нас (и у пациента) - серьёзные проблемы …

НЗТ- такие разные машины …

• Машины имеют общие черты - роликовые насосы для подачи растворов, сменную систему с диализатором и датчиками давления, и приспособления для определения количества введенной и удаленной жидкости - по весу или потоку.
• (... описания технических частностей, не способствующих раскрытию концепции НЗТ, в данной лекции сведены до минимума …)

НЗТ – врачебные назначения

1. Аппарат - Призма (замешаюший раствор 0-2000 мл/ч, диализат 0-2500 мл/ч, ультрафильтрация 0-1000 мл/ч (до 2л при SCUF)).
2. Режим - Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF).
3. Диализатор - любой "хай-флакс" (для Призмы обычно AN69 M100).
4. Доступ - Двухпросветный центральный венозный катетер (обычно - в бедренной вене).
5. Скорость кровотока (Qb) - 120-150 мл/мин (может регулироваться сестрой интенсивной терапии в зависимости от возможностей катетера и перепада давлений на диализаторе).
6. Ультрафильтрация (Quf, без учета объема гемофильтрации (Qrf учитывается автоматически)) - начать со 120 мл/ч, постепенно увеличить до 250 мл/ч при переносимости (... пресловутые + 12 литров).

• ... осталось определиться - какие растворы выбрать, и сколько их нужно,
• затем - с антикоагуляцией - и можно начинать процедуру.

НЗТ – растворы (И сколько их нужно)

• Это график зависимости выживаемости от дозы гемофильтрации из Oчень Bажного Исследования. После него мы знаем, что “доза” при НЗТ (помните, мы приравняли дозу конвекции к дозе диффузии) должна быть как минимум 35 мл/кг/час.
• ... возникает вопрос - 35 мл/кг/час чего именно?

• (узнаете машину? Диализатор посередине, 4 роликовых насоса по бокам (соответствуют потокам жидкости на схемах), трое весов, на них диализат слева, замещающий р-р справа, эффлюент по центру).
• Так вот, 35 мл/кг/час - Эффлюента, который собирается в центральном мешке, и содержит все уремические токсины, и вообще - все вещества, удаленные из крови пациента.

• Представьте себе, что в центральном мешке вместо эффлюента находится первичная моча (сходство подчеркивается нежно-желтым цветом). Тогда, зная концентрацию мочевины или креатинина в каждом наполненном мешке, объем мешков и концентрацию мочевины или креатинина в крови, мы сможем подсчитать клиренс K (подобно нашим рассчетам клиренса креатинина по моче, собранной за 24 часа)
• K= [эффлюент] x V эффлюент / [в крови]
• Второй важный момент заключается в том, что концентрация «малых» молекул в эффлюенте и крови одинакова.
• Qe=Qrf+Quf+Qd Действительно Qrf, Quf - результат ультрафильтрации плазмы крови и соответствуют ей по электролитному составу. Qd – в связи с малыми скоростями кровотока и диализата (причем Qb>>Qd) приходит «равновесие» с концентрацией малых молекул в крови.
• Таким образом, [в крови] ~ [эффлюент]
• После сокращения концентраций K~ V Эффлюент (при подаче замещающего раствора после диализатора).

Лирическое отступление ...

• способ измерения дозы заместительной терапии по измерению общего количества вещества, удаленного за сеанс, называется индекс удаления в-ва (SRI)
• … Большие объемы диализата, значительное колебание концентрации мочевины в крови и диализате в процессе процедуры, существенный градиент кровь - диализат затрудняют его рутинное применение при “обычном” гемодиализе.
• Как следствие, полученную дозу ГД измеряют по относительному изменению концентрации мочевины в крови после диализа (URR)
• При этом, как известно, URR 65% примерно соответствует KT/V 1.2
• При ХПН URR и KT/V более предсказуемы и обычно эквивалентны SRI. При ОПН – обычно переоценивают SRI.
• … примерно у 70% больных с ОПН, получаюших ГД, KT/V при проверке оказывается менее 1.2. Факторы риска - мужской пол, высокий вес, проблемы с доступом / низкий кровоток (Evanson 98, Schiffl 2002, Paganini 96).
• Когда мы говорим о “стандартизированной” недельной дозе ГД, сопоставимой с НЗТ, мы говорим о 4-5 часах ГД 6 дней в неделю. Это необходимо иметь в виду при выборе метода и сравнении стоимости лечения.

НЗТ - растворы

• … кстати, идентичность концентраций малых молекул в крови и эффлюенте была проверена Др. Claudio Ronco, и независимо - Др. Ashita Tolwani. Существуют программные продукты, позволяющие быстро подсчитать дозу НЗТ.

НЗТ – растворы (диализат)

• При отсутствии кальция в диализате необходимо вводить кальций внутривенно даже если не используется цитрат в качестве антикоагулянта.
• Р-ры различаются главным образом по концентрации К+ и бикарбоната.
• Знайте состав своих диализатов. За десятки часов непрерывной работы машины кровь тоже приближается по электролитному составу к диализату (особенно, если поток диализата значительно выше потока заместительного р-ра). Здесь кроется выход при борьбе с "рефрактерными" гипомагнийэмией, гипогликемией, гиперкалиэмией …

НЗТ - растворы (замещающий раствор)

• В данном случае (UAB) замещающий раствор является одновременно и антикоагулянтом (удобно и для подсчета баланса жидкости машиной). Скорость потока замещающего раствора в таком случае должна быть меньше потока диализата для успешного удаления комплекса цитрат-кальций из крови.
• Обратите внимание на физиологическую концентрацию Натрия и меньшую концентрацию цитрата в р-ре справа. В случае ошибочного подключения мешка вместо диализата (обычно ~ 2 л/ч вместо ~ 1 л/ч) будет больше времени, чтобы заметить ошибку, и соответственно - шансов ее исправить …

НЗТ - антикоагуляция

Цитрат

• Ниже риск тромбоза диализатора (Monchi 2004).
• Антикоагуляция региональная – ниже риск кровотечений.
• Отсутствие «фирменных» растворов – возможные ошибки персонала и фармацевта.
• Введение цитрата в кровь в высокой концентрации может привести к гипокальциемии, судорогам и угрожающим жизни аритмиям.
• Контроль антикоагуляции возможен по уровню ионизированного кальция в крови после диализатора (< 0,5 ммоль/л).
• Больные с тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью и с затруднением переработки цитрата в бикарбонат могут развить прогрессирующий метаболический ацидоз с падением уровня ионизированного кальция и ростом общего кальция. В таких случаях замещающий раствор необходимо поменять (обычно на один из диализатов).
• … по клиническим наблюдениям, непереносимость цитрата (как и гиперкалиемия / ацидоз, плохо поддающиеся НЗТ) - являются не столько доводами против использования цитрата / НЗТ, сколько крайне неблагоприятными прогностическими признаками …

Гепарин

• Дешев, легко мониторируется.
• Антикоагуляция обычно системная, высокий риск кровотечений (что важно, ибо значительная часть больных либо в послеоперационном периоде, либо готовится к операции …)
• Использование затруднено ввиду риска гепарин-ассоциированной тромбоцитопении и объективных затруднений при ее исключении у больных с сепсисом / полиорганной недостаточностью.
• Обычно назначается болюс 2000 Ед с последующей инфузией 500 Ед/час.
• Контроль АЧТВ через 6 часов с последующей коррекцией инфузии в зависимости от результата (Shulman 2002).

НЗТ – финальная схема (модиф. по A. Tolwani - UAB)

• Т.к. цитрат должен быть введен до диализатора, используется особая “pre-filter” магистраль для замещающего р-ра.
• Роликовых насосов не видно. Но они - есть …

НЗТ – назначения (подсчет дозы)

• Вес пациента 75 кг.
• Доза диализа 35 мл/кг/час.
• 75 х 35 ~ 2620 мл/час. (Qe)
• Ультрафильтрация (Quf) 120 мл/час.
• 2620 – 120 = 2500 (Qrf+Qd)
• Например, 1 л/час замещающего раствора и 1,5 л/час диализата (Qrf<Qd).
• При подаче замещающего раствора перед диализатором «доза» должна быть выше на 10-20% (т.к Kdeliv = Ve x Qb/Qb+Qrf =2620 x 7200/8200 ~ 2620 x 7/8 = 2293 вместо необходимых 2620).
• Подача замешаюшего р-ра "перед фильтром" необходима для регионарной антикоагуляции. Проигрывая в кол-ве растворов, мы выигрываем в жизни диализатора (самой дорогой расходной части).
• Кстати - Риск тромбоза фильтра растет с ростом фракции фильтрации Quf/Qb, с критической величиной около 20%.

НЗТ – врачебные назначения (окончание)

• Антикоагуляция – цитрат натрия.
• Замещающий раствор 0,5% цитрат натрия, подача до диализатора, 1 л/час.
• Диализат – бикарбонат 25 с калием (4 мэкв/л), 1.8 л/час (помните, почему не 1.5 л/ч?).
• Глюконат кальция 38.75 ммоль/л внутривенно капельно через отдельный катетер, начать с 60 мл/час, титровать по протоколу.

...

• … вот собственно и все, что требуется от нефролога на момент начала процедуры НЗТ. Персонал диализного отделения соберет и запустит машину, далее вступает в силу протокол НЗТ, обязательный к выполнению сестрами интенсивной терапии. В нем, помимо всего прочего, указано, по каким поводам необходимо позвонить вам опять …
• … я не привожу деталей протокола, и логистики действий при аномалиях концентрации кальция крови пациента и “машины” (после диализатора). Это отдельная, хотя и не сложная тема.
• … помимо всего прочего, протокол регламентирует смену диализаторов каждые 72 часа вне зависимости от их проходимости, в соответствии с рекомендациями производителя.

НЗТ – домашнее задание

• Через 1 час после начала НЗТ повторный звонок дежурного ординатора отделения реанимации:
  Калий крови больного 5,5 мэкв/л. Больной гемодинамически стабилен, на мониторе синусовая тахикардия. Газы крови 1 час назад показали компенсацию ацидоза. Ионизированный кальций больного 0,9 ммоль/л, ионизированный кальций в крови после диализатора 0,2 ммоль/л.
• Ординатор проверил растворы на аппарате, они соответствуют нашим назначениям (см. выше). Однако ординатор обратил внимание на то, что в диализате содержится калий (4 мэкв/л). Опасаясь давать «лишний» калий больному с гиперкалиемией, ординатор самовольно снизил скорость потока диализата до минимума.
• … теперь ординатор ждет дальнейших указаний. Вечереет… Что делать?