Анестезия при операциях на брюшной аорте (Лекция).

  Дж. Барон (Париж, Франция)

 Более глубокое понимание физиологических изменений, возникающих вследствие анестезии и операции, позволило в последние десятилетия снизить количество послеоперационных осложнений и летальность у пациентов с высоким риском. Однако большие операции по прежнему сопровождаются различными .осложнениями: инфарктом миокарда, легочными осложнениями, почечной и печеночной недостаточностью. Современный интерес к регионарной анестезии вызван ее возможными выгодными эффектами в плане уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Для сравнения эффекта общей (ОА) и комбинированной (эпидуральная в сочетании с облегченной общей) анестезии (КА) был проведен ряд исследований. Самые поразительные результаты были получены в исследовании Yeager et al. Они наглядно продемонстрировали достоверное снижение послеоперационной летальности и уменьшение частоты послеоперационных осложнений, в том числе сердечно-сосудистой недостаточности и инфекционных осложнений, при использовании во время операции и в послеоперационном периоде ЭА в сравнениии с группой больных, которым применялась только ОА.

Эти авторы считают, что ЭА и особенно послеоперационная ЭА с применением опиоидов и/или местных анестетиков явилась решающим фактором, определившим снижение летальности и количества послеоперационных осложнений. Остается лишь добавить, что в литературе нет исследований, где бы изучалось изолированное влияние метода анестезии на исход лечения в большей популяции пациентов с высоким риском.

Целью нашего "слепого" исследования было сравнение частоты послеоперационных осложнений у пациентов с высоким риском в 2-х группах: 1) где во время операции применялась ЭА на уровне грудных отделов в сочетании с облегченной ОА; 2) где применялась стандартная методика сбалансированной ОА. Было обследовано 173 пациента, подготовленных для реконструкции брюшного отдела аорты. В первую группу вошли 86 человек, которым проводилась сбалансированная ОА; вторую группу составили 87 человек с ЭА в комбинации с облегченной ОА. Дооперационная оценка включала стандартные клинические тесты, гамма-томографию с таллием и дипиридамолом, а также радионуклидную ангиографию. У этих больных, из которых все имели заболевания периферических артерий, не было значительных различий по тяжести поражения коронарного русла, гипертензии и терапевтической коррекции заболеваний сердечно-сосудистой системы. Различия между 2 группами по распределению фракции выброса левого желудочка и числу пациентов с перераспределением таллия были статистически недостоверны. В послеоперационном периоде больные 1-й группы получали обезболивание п/к инъекциями морфина (п=35), эпидурально фентанилом (п=30) или бупивакаином (п=21). Во 2-й группе у 6 больных эпидуральный катетер не функционировал вследствие различных технических ошибок при его установке. Эти пациенты получали сбалансированную общую анестезию и были исключены из исследования. После операции во 2-й группе больные обезболивались п/к инъекциями морфина (п=26), эпидурально фентанилом (п=25) или бупивакаином (п=30).

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы были практически одинаковы в обеих группах. У 22 больных из 1-й группы и у 19 из 2-й развились нарушения сердечно-сосудистой системы. Острый инфаркт миокарда возник у 5 человек в каждой группе, застойная сердечная недостаточность у 7 больных в 1-й группе и у 5 пациентов во 2-й группе, продолжительная (более 30 минут) ишемия миокарда у 16 пациентов в каждой группе. Частота осложнений со стороны дыхательной системы была весьма высокой и составила 61% в 1-й группе и 55% во 2-й. Основную часть осложнений в обеих группах составили микроателектазы. ОДН развилась у 8 больных в первой группе и у 4 пациентов во второй. В связи с операцией умерли 4 больных из первой группы и 3 из второй.

Отсутствие различий результатов в группе больных, у которых применялась эпидуральная анестезия на уровне грудных сегментов, было достаточно неожиданным. Особенно, если учесть многочисленные публикации о выгодных эффектах ЭА на грудных уровнях для поддержания кислородного баланса в миокарде и для оптимизации дыхательной функции. Полезное действие ЭА, выполненной на уровне грудных сегментов, по нашему мнению должно быть переоценено с учетом эффектов, вызванных облегченной ОА. В нескольких экспериментальных исследованиях показано, что ЭА на уровне грудных сегментов улучшала кислородный баланс миокарда и уменьшала вероятность желудочковых аритмий во время острой ишемии миокарда. Эффективность ЭА на уровне грудных сегментов была подтверждена несколькими авторами именно для пациентов с поражением коронарных сосудов. Это обусловлено снижением уровня потребления кислорода миокардом. В самых последних работах также установлено, что ЭА может увеличивать диаметр стенозированных сегментов эпикардиальных коронарных артерий. Необходимо упомянуть, что эти полезные эффекты проявляются, когда небольшие дозы местных анестетиков используются для формирования селективной симпатической блокады сердца, исключающией выраженные сдвиги макрогемодинамики.

Естественно, что все вышеперечисленные полезные эффекты ЭА не могут быть распространены на больных, получавших ЭА на уровне грудных сегментов в сочетании с облегченной ОА. Во время операций на органах брюшной полости используются большие дозы местных анестетиков для каудального распространения эпидурального блока, при этом облегченная ОА в сочетании с искусственной вентиляцией легких является дополнением к ЭА. Подобная методика анестезии может сопровождаться развитием выраженной гипотензии, обусловленной, в основном, снижением венозного притока. В этом контексте ЭА может снижать коронарный кровоток и усугублять ишемию миокарда.

Функция левого желудочка в результате проводимой ЭА на уровне грудных сегментов также может нарушаться вследствие различных механизмов: снижения преднагрузки, связанной с венозной вазодилатацией; ухудшения контрактильности, происходящей вследствие лишения сердца симпатических стимулов; снижения частоты сердечных сокращений, вызванной или уменьшением симпатической стимуляции или повышением тонуса блуждающего нерва; ишемии миокарда, обусловленной снижением перфузионного артериального давления. С другой стороны, отдельные механизмы ЭА могут способствовать улучшению функции левого желудочка во время анестезии. К примеру, снижение постнагрузки вследствие уменьшения системного сосудистого сопротивления; положительный эффект на сердце местных анестетиков: использование прямых или непрямых симпатомиметических средств. Изменение функции левого желудочка во время ЭА на уровне грудных сегментов, сочетающейся с ОА, зависит от взаимодействия этих противоположных тенденций, т.е. она может либо улучшаться, либо ухудшаться в зависимости от того, что доминирует.

Респираторные осложнения, преимущественно, являются следствием развивающихся во время операций нарушений вентиляционно-перфузионных соотношений. В частности, изменение функции диафрагмы, возможно, именно тот механизм, который в первую очередь несет с собой эти нарушения. ЭА на уровне грудных сегментов позволяет частично или полностью устранить дисфункцию диафрагмы в послеоперационном периоде.