Тупая травма живота (обзор) - ОБНОВЛЕНО

Перевод с английского: Смирнов В.М.
Author: John Udeani, MD, FAAEM, Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Charles Drew University/UCLA School of Medicine
John Udeani is a member of the following medical societies: American Academy of Emergency Medicine and American College of Emergency Physicians
Coauthor(s): Sidney R Steinberg, MD, FACS, Program Director, Department of General Surgery, Spartanburg Regional Healthcare System; Consulting Surgeon, Department of Surgery, WG Hefner Veterans Affairs Medical Center

(с) 2008 Клуб анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» www.remzal.org

            Лечение пациентов с травмой требует особого внимания, скорости и квалифицированного подхода. Обследование пациента с давней травмой является наиболее трудным, поскольку требует вовлечения многих диагностических технологий, однако оставляет вероятность поздних осложнений вследствие пропущенного при обследовании повреждения. Симптомы, обнаруженные при физикальном осмотре, могут оказаться неинформативными из-за наличия «отвлекающей» травмы, нарушений сознания или алкогольного/наркотического опьянения. Организация правильного обследования больного с травмой требует знания патофизиологии, клинического мышления, уверенных клинических навыков и умения быстро принимать решения в хаотической обстановке.

Причиной тупой травмы живота, как правило, бывают автоаварии, нападения и падения с высоты. Самый частый контингент для этой патологии - мужчины. Наиболее часто повреждаемыми органами являются: селезенка, печень, органы забрюшинного пространства, тонкая кишка, почки, мочевой пузырь, прямая кишка, диафрагма и поджелудочная железа.
 

Патофизиология
 

В гражданской популяции основной причиной тупой травмы живота является автотравма (США). Столкновение автомобилей или наезд на пешехода составляют 50-75% случаев. Редкими причинами тупой травмы живота могут быть ятрогенные повреждения, нанесенные во время закрытого массажа сердца, выполнения приема Хеймлиха и т.д.

Внутрибрюшные повреждения обязаны своим возникновением взаимодействию активной наружной силы с брюшной стенкой и внутренними органами, а также с возникающими силами ускорения и замедления, возникающими в момент нанесения травмы. Тупые повреждения органов брюшной полости могут быть в целом описаны 3 механизмами.

Первый механизм срабатывает когда быстрое торможение вызывает движение прилежащих друг к другу органов с различным ускорением. Таким образом возникают деструктивные силы, вызывающие разрывы полых, паренхиматозных органов и сосудистых пучков, особенно в их местах прикрепления. Например, дистальная часть аорты прикрепляется к грудному отделу позвоночника и тормозится значительно быстрее, чем арка аорты, таким образом создаются силы, могущие вызвать ее разрыв. Та же ситуация возникает в сосудистых пучках почек и шейно-грудном отделе позвоночника.

Второй механизм заключается в сдавлении органов брюшной полости между передней брюшной стенкой и позвоночным столбом или задней стенкой грудной клетки. Таким происходит размозжение паренхиматозных органов, которые наиболее уязвимы.

Третий механизм заключается в сдавлении наружными силами, что приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления и разрыву полых органов (согласно закону Бойля)
 

Клиника

 Анамнез

Обследование пациента начинается на месте происшествия со сбора информации, предоставляемой самим пациентом, его родственниками, свидетелями происшествия или парамедиками (персоналом скорой помощи). Важными фактами, имеющими отношение к тупой травме живота, особенно, связанной с автотравмой, следующие:

1. Площадь повреждения
2. Требовалось ли много времени на освобожение пациента из автомобиля (из-под обломков)
3. Вовлечены ли пассажиры
4. Есть ли погибшие
5. Был ли пассажир выброшен из автомобиля
6. Сработали ли устройства безопасности (ремни, подушки)
7. Употреблялся ли пострадавшими алкоголь или наркотики
8. Есть ли ЧМТ или повреждение спинного мозга
9. Психические проблемы у пострадавших

Приоритеты при оказании первичной помощи такому пострадавшему устанавливаются исходя из тяжести повреждения и гемодинамической стабильности. Цель первичного обследования, согласно протоколу ATLS, заключается в выявлении и целенаправленном лечении угрожающих жизни повреждений. Протокол включает в себя:

1.      Защиту дыхательных путей с учетом предосторожностей, связанных с возможным повреждением шейного отдела позвоночника

2.      Поддержка дыхания

3.      Поддержка сердечной деятельности

4.      Наблюдение

Ключевые моменты анамнеза жизни, подлежащие выяснению:

1. Аллергические реакции
2. Принимаемые (принятые перед травмой) медикаменты
3. Медицинский и хирургический анамнез (заболевания, операции)
4. Последний прием пищи
5. Прививочный статус (столбняк)
6. Причины, повлекшие за собой травму
7. Социальный анамнез, включая анамнез употребления наркотических веществ и алкоголя
8. Информация по данным вопросам от родственников и друзей пострадавшего

Реанимационные мероприятия проводятся вместе с первичным обследованием. Когда непосредственная угроза жизни устранена, начинается второй этап – обследование «с головы до пят» для выявления всех повреждений.

Общие предосторожности: для персонала, работающего с травмой на месте происшествия, важно соблюдать меры предосторожности при контакте с биологическими жидкостями. Частота встречаемости больных со СПИДом среди травматологических больных существенно превышает таковую в основной популяции, некоторые центры сообщают о 19% ВИЧ положительных пациентов. Стандартная экипировка персонала должна включать в себя шапочку, очки, маску, халат, перчатки и сменную обувь.

Поступление в приемное отделение тяжелой травмы без предварительного уведомления является наиболее частой ситуацией, когда правила предосторожности нарушаются. Персонал должен быть предупрежден, что правильная экипировка обязательна, даже если это означает 30-секундную задержку в начале лечения пациента.

 

Физикальное обследование

Обследование должно быть выполнено полностью, учитывая возможность вовлечения в процесс всех органов и систем, с выявлением всех повреждений и расставлением приоритетов согласно степени их влияния на тяжесть состояния больного. Это подразумевает, что травмы, вовлекающие голову, дыхательную или сердечно-сосудистую систему имеют приоритет над абдоминальными повреждениями.

Травма живота не должна игнорироваться, но также не должна и быть единственной целью обследования и лечения. При нестабильной гемодинамике первое подозрение должно падать на внутрибрюшное кровотечение, для исключения которого экстренно проводятся диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое обследование. Целью диагностических мероприятий является выявление пациентов, нуждающихся в ургентной лапаротомии.

Первичное обследование пациента с травмой является сложной задачей и часто приводит к диагностическим ошибкам. Сопутствующие повреждения могут вызывать напряжение и спазмы мышц передней брюшной стенки, что затрудняет диагностику. Таким образом переломы нижних ребер, переломы таза и ушибы передней брюшной стенки могут имитировать клинику перитонита. После наблюдения за 955 пациентами Powell et al отметили, что физикальное обследование имеет специфичность 65% в диагностике внутрибрюшного кровотечения. Однако, достоверность физикального обследования повышается при частых повторных осмотрах, если они возможны. В большинстве случаев это невыполнимо у пациентов, требующих проведения общей анестезии и оперативного вмешательства по поводу других травм, при тяжелой ЧМТ или при наркотическом/алкогольном опьянении.

Наиболее надежными признаками у пациентов в сознании являются боль, напряжение, желудочно-кишечное кровотечение, гиповолемия и симптомы раздражения брюшины. Тем не менее, в некоторых случаях, большие количества крови могут накапливаться в брюшной полости и полости таза без существенных ранних изменений в состоянии больного.

Обследование живота должно быть системным. В первую очередь проводится поиск внешних повреждений и экхимозов. Симптом «ремня безопасности», ушиб или видимое повреждение поперек гипогастрия, является надежным признаком внутрибрюшной травмы. Также важно отметить вздутие живота, которое в данном случае может быть вызвано пневмоперитонеумом, расширением желудка или кишечной непроходимостью вследствие раздражения брюшины. Симптом Грея-Тернера (экхимозы по флангам живота) или Куллена (вокруг пупка) говорят о забрюшинном кровотечении, однако эти признаки часто отсрочены на несколько часов или дней. Переломы нижних ребер могут быть ассоциированы с разрывами селезенки или печени. Выслушивание кишечных шумов в грудной клетке говорит о разрыве диафрагмы. Напряженность, перитонеальные знаки при пальпации живота свидетельствуют о повреждении брюшины.

Ректальное обследование проводится чтобы исключить повреждение кишки обломками таза при его переломе, кал исследуется на кровь. Обнаружение ригидной предстательной железы может свидетельствовать о травме уретры.

Постановка назогастрального зонда производится рутинно при отсутствии противопоказаний (перелом основания черепа) для декомпрессии желудка и выявления крови в содержимом. При сопутствующих переломах лицевого черепа предпочтительна орогастральная техника.

Далее устанавливается мочевой катетер и пробы мочи отправляются в лабораторию для выявления гематурии. Если предполагается травма уретры или мочевого пузыря при сопутствующем переломе таза, перед постановкой катетера проводится ретроградная урография.

Частые повторные обследования пациентов с тупой травмой живота необходимы из-за широкого спектра возможных повреждений.

Дети на этапе начального обследования проходят те же этапы диагностики, что и взрослые. Тем не менее, очевидные анатомические и физиологические особенности должны быть всегда приняты во внимание: физиологический ответ ребенка на травму отличается, общение с ребенком не всегда возможно, симтомы, обнаруженные при физикальном обследовании, более важны, из-за меньшего ОЦК дети более предрасположены к гиповолемическому шоку, технические диагностические процедуры сложнее, относительно большая поверхность тела ребенка предрасполагает к быстрой потере тепла. Пожалуй, наибольшая разница в лечении ребенка и взрослого с травмой живота состоит в том, что, в большинстве случаев, детей можно вести консервативно. Согласно протоколу, с целью стабилизации гемодинамики, допустимо перелить ребенку до 40 мл/кг препаратов крови и только при неэффективности этой меры проводится лапаротомия.

 

Третичное обследование

Эта концепция была впервые внедрена в практику Enderson et с целью диагностики повреждений, пропущенных в течение первичного и вторичного обследования. Третичное обследование заключается в полном повторении первичных и вторичных диагностических манипуляций и повторному лабораторному и рентгеновскому обследованию. В одном из исследований третичное обследование выявило 56% повреждений, пропущенных в течение первичного и вторичного обследования в первые сутки.

 

Показания

При персистирующих высоких значениях амилазы и липазы крови, указывающих на значительное внутрибрюшное повреждение, пациентам показано агрессивное хирургическое и рентгенологическое обследование.

Стабильные пациенты с неисключенными синдромами, найденными при первичном осмотре, должны пройти углубленное рентгенологичекое обследование.

Показания к диагностическому перитонеальному лаважу:

1. Пациенты с повреждением спинного мозга
2. Пациенты с множественным повреждениями и необъяснимым шоком
3. Пациенты в сопоре с возможными внутрибрюшными повреждениями
4. Пациенты с медикаментозными отравлениями и подозреваемыми внутрибрюшными повреждениями
5. Пациенты с потенциально возможным повреждением внутрибрюшных органов, которым планируется общая анестезия по другому поводу.

Показания к лапаротомии:

1. Признаки перитонита
2. Неконтролируемый шок или кровотечение
3. Клиническое ухудшение при наблюдении
4. Гемоперитонеум, обнаруженный с помощью лаважа или УЗИ         

    
        Анатомия

Брюшная полость может быть условно разделена на 4 части.

Первая – это внутригрудной отдел, представляющий из себя верхнюю часть живота, располагающуюся непосредственно ниже реберной дуги. Она включает в себя диафрагму, печень, селезенку и желудок. Реберная дуга делает эту область недоступной для пальпации и полного обследования.

Следующий отдел – тазовый, ограниченный костями таза. Его содержимое включает в себя мочевой пузырь, уретру, прямую кишку, тонкий кишечник, яичники, фаллопиевы трубы и матку. Повреждение этих органов может быть экстраперитонеальным и сложным для диагностики.

Третьим является ретроперитонеальный отдел, содержащий почки, уретру, поджелудочную железу, аорту и полую вену. Повреждения органов этого отдела очень сложно диагносцировать при физикальном обследовании. Детальное обследование может потребовать проведения КТ, ангиографии или внутривенной пиелографии.

Четвертый отдел – истинный абдоминальный, содержащий тонкий и толстый кишечник, уретру (у беременных) и мочевой пузырь (при перерастяжении). Поврежедение (перфорация) указанных органов четко проявляет себя при физикальном обследовании признаками перитонита. Из диагностических манипуляций могут понадобиться двухмерное рентгеновское обследование при подозрении на наличие свободного газа в брюшной полости, и диагностический перитонеальный лаваж.
 

Противопоказания

 При отсутствии противопоказаний, обследование пациента с тупой травмой живота должно быть выполнено полностью. Это подразумевает, что повреждения головы, дыхательной и сердечно сосудистой системы являются приоритетными по отношению к травме живота.

Несмотря на то, что постановка назогастрального зонда является рутинной процедурой, призванной обеспечить декомпрессию желудка и возможность оценить наличие крови в содержимом, она противопоказана при переломе основания черепа.

Оперативное лечение не показано всем пациентам, у которых на УЗИ обнаружена кровь в животе. В процессе диагностики может понадобиться КТ исследование для уточнения протяженности и степени тяжести повреждений органов брюшной полости. Оперативное вмешательство на каждом таком пациенте может привести к недопустимо высокой частоте лапаротомий.

Единственным противопоказанием для диагностического перитонеального лаважа является очевидная необходимость в проведении лапаротомии. Относительные противопоказания включают тяжелое ожирение, множественные хирургические вмешательства в анамнезе и беременность.

Торакотомия в плане реанимационных мероприятий у пациентов с торакоабдоминальной травмой, поступивших в приемное отделение с электромеханической диссоциацией, не рекомендуется. Частота выживания после этой манипуляции составляет 0%. Выполнение торакотомии в приемном отделении допустимо только при наличии очевидных признаков жизни при поступлении больного.
 

Клинико-лабораторное обследование

Лабораторные исследования

1. Тесты крови должны включать ОАК, коагулограмму, группу и резус-фактор, гематокрит.
2. Исследования мочи включают в себя общий анализ, токсикологические тесты и тест мочи на беременность (или крови) у женщин детородного возраста.
3. Не имеют диагностического значения и назначаются по специальным показаниям: электролиты плазмы, креатинин, глюкоза.
4. Уровни амилазы и липазы крови являются чувствительными, но не специфическими маркерами, указывающими на серьезное повреждение поджелудочной железы или кишки. Повышение уровней этих ферментов может быть также вызвано травмой головы и лица или причинами с травмой не связанными (прием алкоголя, наркотиков, других медикаментов).  Ферменты могут быть повышены вследствие ишемии поджелудочной железы, вызванной травмой и гипотензией. Тем не менее, устойчиво повышенные уровни амилазы и липазы должны натолкнуть на мысль о серьезном повреждении органов брюшной полости и требуют агрессивной диагностической тактики.
5. У всех пациентов должен быть выяснен анамнез иммунизации против столбняка. При отсутствии такового, вакцина и антитоксин вводятся по умолчанию.
   

Снимки

1. Наибольшее беспокойство у пациентов с тупой травмой живота вызывает гемодинамическая стабильность. У нестабильных пациентов показано проведение быстрого обследования с учетом имеющегося гемоперитонеума, что может включать в себя лаваж и УЗИ сканирование. Рентгенологичекое обследование показано только стабильным больным с невнятной клинической картиной.
2. Двухмерная рентгенография
   
   1. Диагностическая значимость рентгенрологического обследования органов брюшной полости невелика.
   2. Рентген ОГК может помочь в диагностике разрыва диафрагмы или при наличии пневмоперитонеума
   3. Рентгенографичекое обследование таза и грудной клетки может обнаружить повреждения соответствующих отделов позвоночника
   4. Наличие поперечных переломов тел позвонков указывает на высокую вероятность тупой травмы кишечника.
   5. При рентгенографическом обследовании может быть обнаружен воздух в брюшной полости или в ретроперитонеальном пространстве.
3. Ультразвуковое обследование
   
   1. УЗИ обследование является неинвазивным, быстрым, достаточно точным и несложным в исполении методом, который выполняется врачом травматологом или хирургом с целью определения гемоперитонеума. Во многих центрах УЗИ обследование вытеснило диагностический лаваж.
   2. Тест признается положительным, если жидкость обнаруживается в любом из 4-х акустических окон и отрицательном, если жидкость не видна. Сомнительным тест считается, когда одно из окон достаточно не визуализируется достаточно хорошо.
   3. Минимальным порогом обнаруживоемой с помощью УЗИ жидкости является 30-70 мл. Небольшая анэхогенная полоска в сумке Моррисона говорит о наличии 250 мл жидкости, полоска шириной 0,5-1 см свидетельствует о наличии 500 – 1000 мл соответственно.
   4. Современный протокол обследования включает в себя 4 окна: перикардиалное, околопеченочное, околоселезеночное и тазовое.
   5. Перикардиальное окно визуализируется подреберным или трансторакальным доступом. Оно также обеспечивает 4-камерный вид сердца и может обнаружить гемоперикард, проявляющийся разделением париетального и висцерального листков перикарда. Околопеченочное окно обеспечивает визуализацию части печени, диафрагмы и правой почки. Оно позволяет обнаружить жидкость в кармане Моррисона, поддиафрагмальном пространстве и в правой плевральной полости. Околоселезеночное окно обеспечивает обзор селезенки, левой почки и позволяет обнаружить жидкость в почечно-селезеночном кармане, левой плевральной полости и поддиафрагмальном пространстве. Тазовое окно использует в качестве акустического тоннеля наполненный мочевой пузырь. У мужчин свободная жидкость видна как анэхогенная (черная) зона в ретровезикулярном пространстве. У женщин жидкость собирается в Дугласовом кармане, за маткой.
   6. УЗИ обследование основано на предположении о том, что любое серьезное абдоминальное повреждение проявляется гемоперитонеумом. Chiu et al обследовали  772 пациента с тупой травмой живота, у 52 из них было серьезное внутрибрюшное  повреждение. При этом 29% не имели гемоперитонеума при УЗИ исследовании. Таким образом, принцип, на котором основывается УЗИ исследование при тупой травме живота – гемоперитонеум – не может рассматриваться как абсолютно достоверный.
   7. Гемодинамически стабильные пациенты, у которых на УЗИ исследовании была обнаружениа жидкость в животе, могут потребовать проведения КТ исследования для уточнения локализации и степени тяжести повреждений. Оперативное вмешательство у каждого такого пациента сразу после выполнения УЗИ может привести к недопустимо высокой частоте лапаротомий.
   8. Гемодинамически стабильные пациенты, у которых кровь в брюшной полости при УЗИ исследовании не обнаружена, нуждаются в детальном клиническом обследовании, постоянном наблюдении и повторных УЗИ. Кроме того, настоятельно рекомендуется проведение КТ у пациентов, которые поступили в алкогольном опьянении или интоксикации, а также с сопутствующей травмой другой локализации.
   9. Гемодинамически нестабильные пациенты с негативными результатами УЗИ исследования представляют большую трудность для клинициста. Варианты дальнейшего диагностического поиска включают в себя перитонеальный лаваж, лапароскопию, лапаротомию или КТ исследование.

    

   Рис.1 Карман Моррисона в норме (жидкости нет)
   

   

   Рис 2. Тупая травма живота. Жидкость в кармане Моррисона
   

   

   Рис 3. Спленоренальное пространство в норме

    

   Рис 4. Тупая травма живота. Свободная жидкость в спленоренальном пространстве

4. Компьютерная томография
   
   1. КТ исследование представляет собой «золотой стандарт» диагностики повреждений паренхиматозных органов. Кроме того, это исследование позволяет обнаружить травмы позвоночника, таза и грудной клетки.
   2. В отличие от диагностического лаважа или УЗИ, КТ исследование позволяет определить источник кровотечения. Кроме того, с помощью КТ можно определить забрюшинные поврежедения.
   3. КТ сканирование позволяет получить точные изображения поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки и мочеполовой системы. С его помощью можно определить количество крови в брюшной полости и точную локализацию повреждений внутренних органов.
   4. Ограничения методики состоят в наличии погрешностей при диагностике повреждений диафрагмы, поджелудочной железы и полых органов. Кроме того, выполнение сканирования относительно дорого, требует времени и, в ряде случаев, введения контраста, который может вызвать побочные реакции.

    

   Рис 5. Тупая травма живота с повреждением селезенки и гемоперитонеумом

   

   Рис 6. Тупая травма живота. Разрыв печени

    

   Рис 7. Тупая травма живота. Повреждение правой почки, кровь в периренальном пространстве.

    

Другие тесты

Лапароскопия

1. Ограничения значимости методики состоят в том, что с помощью ее невозможно достоверно определить повреждения полых органов и органов забрюшинного пространства.
2. Методика особенно значима при диагностике повреждений диафрагмы при проникающих торакоабдоминальных ранениях.
3. При тупых травмах живота методика не имеет преимуществ перед менее инвазивными тестами, такими как лаваж, и может сопровождаться осложнениями.
   

Диагностический перитонеальный лаваж

1. Показан при тупой  травме живота в случаях:
   
   1. Сопутствующего повреждения спинного мозга
   2. При множественных повреждениях и необъяснимом шоке
   3. У пациентов с тупой травмой живота и нарушениями сознания
   4. У пациентов с потенциальным повреждением внутренних органов или при планируемой общей анестезии по другому поводу.
2. Противопоказания:
   
   1. Очевидная необходимость лапаротомии
   2. Ожирение
   3. Множественные хирургические вмешательства в анамнезе
   4. Беременность
3. Методы введения катетера включают в себя открытый, полуоткрытый и закрытый. Открытый метод требует разреза кожи и белой линии живота. Катетер вводится в открытую брюшную полость под контролем зрения. Полуоткрытый метод идентичен предыдущему с тем отличием, что брюшная полость не открывается, а катетер проводится через брюшину и апоневроз вслепую. Закрытый метод предполагает слепое введение катетера через кожу, подкожную клетчатку, белую линию и брюшину. В большинстве центров используется закрытая и полуоткрытая техника в надлобковой области. Открытый метод может быть рекомендован в ситуациях, когда прочие могут оказаться небезопасными (перелом костей таза, беременность, ожирение или предшествующие абдоминальные операции)
4. Результаты лаважа признаются положительными при получении из брюшной полости 10 мл крови до введения туда промывного раствора или если полученная после промывания жидкость (1л физиологического раствора) содержит более 100 000 эритроцитов в мл, повышенное содержание амилазы, желчи, остатки пищи или мочу. Для получения положительного результата лаважа необходимо попадание в брюшную полость более 30 мл крови.
5. В исследованиях было продемонстрировано, что перитонеальный лаваж имеет чувствительность 98-100% и специфичность 90-96%. Ложноположительные результаты могут возникать, когда надлобковый доступ используется у пациентов с переломами таза, следовательно рентгенологическое обследование должно быть выполнено перед этой дианостичекой процедурой. Мочевой пузырь должен быть опорожнен.
6. При наличии более быстрых и точных методов диагностики, значимость лаважа постепенно снижается. В настоящее время она ограничена обследованием нестабильных пациентов, у которых результаты УЗИ оказались отрицательными или нечитаемыми.

  

Лечение

Медикаментозное лечение

Первичной задачей парамедиков является быстрое обеспечение защиты дыхательных путей, дыхания и кровообращения, выполненное со всеми предосторожностями, связанными с возможной травмой спинного мозга. За этими манипуляциями следует остановка кровотечения и фиксация переломов. Пациент с травмой находится под угрозой внезапного клинического ухудшения и должен быть транспортирован в стационар с соответствующей профильной ориентацией. Защита дыхательных путей, катетеризация вен и инфузионная терапия должны быть рутинными манипуляциями.

При поступлении в приемное отделение, первичной задачей остается обеспечение проходимости дыхательных путей и их защита. При необходимости выполняется интубация трахеи или коникотомия. При обеспечении вентиляции необходимо обращать внимание на наличие напряженного пневмоторакса (вентиляция с положительным давлением противопоказана до дренирования), нарушений целостности грудной клетки, ушибов легких.

Гемодинамическая нестабильность у пациентов с тупой травмой живота, как правило, вызвана кровотечением и гиповолемией. В качестве начала стабилизации кровообращения проводится быстрая инфузия 2 литров подогретых растворов через 2 широких периферических катетера. Отсутствие стабилизации гемодинамики после выполнения этой манипуляции указывает на продолжающееся кровотечения и является показанием к началу гемотрансфузии. Если группа крови и резус-фактор пациента не определены или по каким-то причинам одногрупная однорезусная кровь недоступна, по жизненным показаниям переливается резус-отрицательная эритроцитарная масса I группы.

Неоперативное ведение тупой травмы живота

Неоперативная техника ведения основывается на данных КТ исследования при полной гемодинамической стабильности больного.  Эта тактика может быть использована при повреждениях паренхиматозных органов (печень, селезенка) у взрослых. В ряде случаев, такое ведение является тактикой выбора. 

Ангиография широко используется при консервативном ведении повреждений органов брюшной полости. Методика позволяет контролировать кровотечение из поврежденных паренхиматозных органов, избегая  нерациональных оперативных вмешательств.

Хирургическое лечение

Торакотомия в приемном отделении является терапией отчаяния и не рекомендуется для рутинного выполнения. Она показана ограниченному количеству пациентов с проникающими ранениями шеи, грудной клетки, и тем пациентам с тупой травмой, которые имели признаки жизни при поступлении в приемный покой.

Она редко эффективна у пациентов с остановкой сердечной деятельности вследствие тупой травмы. Частота выживаемости у больных, доставленных с места происшествия с электромеханической диссоциацией, составляет 0%.

Цель торакотомии в приемном отделении у пациентов с тупой торакоабдоминальной травмой:

1.      Пережатие аорты для перенаправления доступной крови к коронарам и мозговым сосудам

2.      Ликвидация тампонады перикарда

3.      Остановка кровотечения из органов грудной клетки

4.      Открытый массаж сердца

Показания к лапаротомии включают в себя признаки перитонита, неконтролируемое кровотечение, клиническое ухудшение состояния в течение наблюдения и выявление гемоперитонеума на УЗИ или при лаваже.

Перед лапаротомией проводится антибиотикопрофилактика препаратами широкого спектра действия. Цель лапаротомии заключается в остановке кровотечении. Кровь и сгустки удаляются, проводится ревизия брюшной полости, перевязывются кровоточащие сосуды. Явные повреждения полых органов ушиваются. Только после этого проводится полная ревизия и выявляются менее значимые повреждения.

После устранения внутрибрюшных повреждений проводится ревизия забрюшинного пространства. Целесообразна наружная фиксация переломов таза с целью остановки кровотечения. Дренируются только большие центральные забрюшинные гематомы, которые могут означать повреждение крупных сосудов, поджелудочной железы или селезенки. Небольшие периферические гематомы не дренируются.

Послеоперационное ведение

Антибиотикотерапия проводится при массивном попадании кишечного содержимого в брюшную полость. Назначаться должны препараты широкого спектра, срок назначения 5-7 суток.

Если пациент продолжает терять кровь после наружной фиксации таза, может быть проведена артериография с эмболизацией сосудов, но эффективность этой методики невысока.

Наблюдение

Тенденция вести выжидательную тактику, используя только наблюдение, при тупых повреждениях паренхиматозных (печень, почки, селезенка) органов становится более популярна.  

При наблюдении за таким больным рекомендуется проводить частое повторное обследование. Повышение температуры тела  и/или частоты дыханий может указывать на перфорацию полого органа или формирование абсцесса. Снижение артериального давления может быть вызвано кровотечением или сепсисом. Появление признаков перитонита является показанием для хирургического вмешательства.

 

 Литература

 

1. Powell DC, Bivins BA, Bell RM. Diagnostic peritoneal lavage. Surg Gynecol Obstet. Aug 1982;155(2):257-64. [Medline].
2. Enderson BL, Reath DB, Meadors J, Dallas W, DeBoo JM, Maull KI. The tertiary trauma survey: a prospective study of missed injury. J Trauma. Jun 1990;30(6):666-9; discussion 669-70. [Medline].
3. Tso P, Rodriguez A, Cooper C, Militello P, Mirvis S, Badellino MM, et al. Sonography in blunt abdominal trauma: a preliminary progress report. J Trauma. Jul 1992;33(1):39-43; discussion 43-4. [Medline].
4. Tiling T, Boulion B, Schmid A, et al. Ultrasound in blunt abdominothoracic trauma. In: Border JR, ed. Blunt Multiple Trauma: Comprehensive Pathophysiology and Care. New York: Marcel Dekker; 1990:415-33.
5. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang D. A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J Trauma. Sep 1995;39(3):492-8; discussion 498-500. [Medline].
6. Neuhof H, Cohen I. Abdominal puncture in the diagnosis of acute intraperitoneal disease. Ann Surg. 1926;83:454-62.
7. Root HD, Hauser CW, McKinley CR, LaFave JW, Mendiola RP Jr. Diagnostic peritoneal lavage. Surgery. May 1965;57:633-7. [Medline].
8. American College of Surgeons, Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support Manual. Chicago, Ill: American College of Surgeons; 1997.
9. Asher WM, Parvin S, Virgillo RW, Haber K. Echographic evaluation of splenic injury after blunt trauma. Radiology. Feb 1976;118(2):411-5. [Medline].
10. Chiu WC, Cushing BM, Rodriguez A, Ho SM, Mirvis SE, Shanmuganathan K, et al. Abdominal injuries without hemoperitoneum: a potential limitation of focused abdominal sonography for trauma (FAST). J Trauma. Apr 1997;42(4):617-23; discussion 623-5. [Medline].
11. Cryer HG, Larmon B. Patient care phase: prehospital and resuscitation care. In: Greenfield LJ, Mulholland MW, Oldham KT, Zelenock GB, Lillemoe KD, eds. Surgery: Scientific Principles and Practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:280-4.
12. Davis JJ, Cohn I Jr, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg. Jun 1976;183(6):672-8. [Medline].
13. Digiacomo JC, Hoff WC, Rotondo MF. Barrier precautions in trauma resuscitation: real-time analysis utilizing videotape review. Am J Emerg. 1997;15:34-39.
14. Fabian TC, Croce MA, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma. Ann Surg. May 1993;217(5):557-64; discussion 564-5. [Medline].
15. Goldberg BB, Clearfield HR, Goodman GA, Morales JO. Ultrasonic determination of ascites. Arch Intern Med. Feb 1973;131(2):217-20. [Medline].
16. Gross M, Lynch F, Canty T Sr, Peterson B, Spear R. Management of pediatric liver injuries: a 13-year experience at a pediatric trauma center. J Pediatr Surg. May 1999;34(5):811-6; discussion 816-7. [Medline].
17. Han DC, Rozycki GS, Schmidt JA, Feliciano DV. Ultrasound training during ATLS: an early start for surgical interns. J Trauma. Aug 1996;41(2):208-13. [Medline].
18. Ivatury RR, Simon RJ, Weksler B, Bayard V, Stahl WM. Laparoscopy in the evaluation of the intrathoracic abdomen after penetrating injury. J Trauma. Jul 1992;33(1):101-8; discussion 109. [Medline].
19. Janjua KJ, Sugrue M, Deane SA. Prospective evaluation of early missed injuries and the role of tertiary trauma survey. J Trauma. Jun 1998;44(6):1000-6; discussion 1006-7. [Medline].
20. Jui J, Modesitt S, Fleming D, Stevens P, Wayson B, Hulman S. Multicenter HIV and hepatitis B seroprevalence study. J Emerg Med. May-Jun 1990;8(3):243-51. [Medline].
21. Kawaguchi S, Toyonaga J, Ikeda K. Five point method: An ultrasonographic quantification formula of intra-abdominal fluid collection. Jpn J Acute Med. 1987;7:993-7.
22. Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of Disease Study. Lancet. May 24 1997;349(9064):1498-504. [Medline].
23. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regions of the world: Global Burden of Disease Study. Lancet. May 3 1997;349(9061):1269-76. [Medline].
24. Ortega AE, Tang E, Froes ET, Asensio JA, Katkhouda N, Demetriades D. Laparoscopic evaluation of penetrating thoracoabdominal traumatic injuries. Surg Endosc. Jan 1996;10(1):19-22. [Medline].
25. Palmer E. The Heimlich maneuver misused. Curr Prescribing. 1979;5:45.
26. Perry JF Jr. A five-year survey of 152 acute abdominal injuries. J Trauma. Jan 1965;147:53-61. [Medline].
27. Pryor JP, Pryor RJ, Stafford PW. Initial phase of trauma management and fluid resuscitation. Trauma Reports. 2002;3(3):1-12.
28. Rosen P, Barkin RM, eds. Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Vol 1. 4th ed. St Louis: Mosby-Year Book; 1998:555-61.
29. Rozycki GS, Ochsner MG, Feliciano DV, Thomas B, Boulanger BR, Davis FE. Early detection of hemoperitoneum by ultrasound examination of the right upper quadrant: a multicenter study. J Trauma. Nov 1998;45(5):878-83. [Medline].
30. Simpson RL, Turner VF. Diagnostic, percutaneous peritoneal lavage in blunt abdominal trauma: rationale, technique and results. Aust N Z J Surg. Feb 1986;56(2):103-7. [Medline].
31. Smith RS, Fry WR, Morabito DJ, Koehler RH, Organ CH Jr. Therapeutic laparoscopy in trauma. Am J Surg. Dec 1995;170(6):632-6; discussion 636-7. [Medline].
32. Takahashi M, Maemura K, Sawada Y, Yoshioka T, Sugimoto T. Hyperamylasemia in critically injured patients. J Trauma. Nov 1980;20(11):951-5. [Medline].