Лечение септического шока в экстренном педиатрическом отделении

Posted by Support on пт, 11/09/2007 - 11:42 in

Лечение септического шока в экстренном педиатрическом отделении

Richard A. Saladino, MD

Перевод с английского: Смирнов В.М.

Диагностика

Диагноз септического шока ставится при клинически предполагаемой инфекции (жар или, реже, гипотермия) и персистирующих признаках сниженной перфузии, включая тахикардию, ослабленный периферический пульс (в сравнении с центральным), нарушение сознания (заторможенность, вялость), пролонгированное более 2 сек. время капиллярного наполнения, пятнистые или холодные конечности (таблица 1).
Примечательно, что гипотензия (снижение систолического АД от возрастной нормы менее 2 стандартных отклонений) не является диагностическим критерием шока у новорожденных и детей более старшего возраста. Нормальные цифры АД при сниженном волемическом статусе больше позволяют предположить повышенный сосудистый тонус, что отличает их от взрослых пациентов. Тем не менее, гипотензия является признаком декомпенсации шока.
Септический шок у детей можно расценивать как острую циркуляторную недостаточность, характеризующуюся гипотензией с клинически предполагаемой инфекцией. Гипотензия определяется как снижение систолического АД менее 90 mmHg или среднего < 60 mmHg, а также снижение систолического АД на 40 mmHg и более ниже исходного уровня, не отвечающее на адекватную волемическую поддержку.

Таблица 1: Определение и характеристики шока у детей

	Холодный шок	Теплый шок
Капиллярное наполнение	> 2 сек	<2 сек
Периферический пульс	ослаблен	усилен
пятнистость кожи	+	-

Лечение

Этиология и антимикробная терапия

Возраст является основным фактором риска бактериальной инфекции, что связано с созреванием иммунной системы и подверженности бактериальным и вирусным агентам, типичным для окружающей среды в данной возрастной группе. В таблице 2 указаны основные возбудители, против которых направлена антибактериальная и противовирусная терапия у детей с септическим шоком. Частота инфекций, вызванных Haemophilus Influenzae type b снизилась на 99%, а Streptococcus pneumoniae на 90% после изобретения белковых коньюгатных вакцин.
Подозрение на бактериальную инвазию предполагает немедленное начало поисков источника и назначение антибактериальной терапии. Культуры биологических жидкостей (кровь, моча, ликвор) и поверхностей тела (ротовая полость, раны, слизистые носа, вагины, прямой кишки), равно как и рентгенограмма грудной клетки должны быть выполнены безотлагательно для определения их ценности в тяжести состояния ребенка. Клинический статус пациента является основной мерой тяжести состояния пациента.

Таблица 2: Возбудители, ассоциирующиеся с септическим шоком.

Новорожденные и дети до года	Streptococcus agalactiae
	Esherichia coli
	Listeria monocytogenes
	Другая грам - флора
	Staphylococcus spp
	Enterococcus
	Herpes simplex virus
Дети после года	Neisseria meningitidis
	Streptococcus pneumoniae
	Hemophilus influenzae type b
	Streptococcus pyogenes
	Staphylococcus spp
	Rickettsiae

Парентеральная антибиотикотерапия должна начинаться сразу после того, как септический шок заподозрен, желательно, после получения культуры. Стратегия антибактериальной терапии описана в таблице 3. Назначение ацикловира показано новорожденным с септическим шоком, когда в качестве инфекционного агента предполагается Herpes Simplex virus.

Таблица 3: Антибактериальная и противовирусная терапия у детей с септическим шоком.

контингент	препарат	доза (мг/кг)	комментарий
7 и более дней	1. ампициллин	50
	2а. гентамицин	2,5 - 3	в зависимости от срока гестации
	2в. цефатоксим	50
	3. ацикловир	20	при риске инфекции Herpessiplexvirus
	традиционно 1 + 2а или 2в
более 7 дней	1. ампициллин	50
	2а. гентамицин	2,5
	2в. цефатоксим	50
	2с. цефтриаксон	50
	3. ванкомицин	10	при подозрении на инфекцию ЦНС
	Стандартно 1 + 2а или 2в или 2с (при отсутствии желтухи)
старше 1 месяца	цефтриаксон	50
	ванкомицин	10	при инфекции ЦНС или подозрении на наличие устойчивого S. Pneumoniae
	метронидазол	7,5	интраабдоминальные инфекции
	стандартно монотерапия цефтриаксоном до появления дополнительных показаний
нарушения иммунитета	1а. цефтазидим	50
	1в. цефепим	50
	1с.пиперацилин/ тазобактам	100
	ванкомицин
	стандартно 1а или 1в или 1с, иногда с 2

Гемодинамическая поддержка: целевая терапия.

Последняя литература подчеркивает значение ранней целевой терапии, которая требует тщательного количественного мониторинга физиологического ответа на лечебные манипуляции. Большинство детей с септическим шоком имеют низкий сердечный выброс и высокое ОПСС, при этом многие источники обращают внимание на корреляцию низкого СВ и смертности. Следовательно, в дополнение к агрессивной волемической реанимации, терапия вазопрессорами и инотропными препаратами для достижения и поддержания нормального сердечного индекса (СИ, 3,3 – 6,0 л/мин/м2 ) определяет основную стратегию целевой терапии, особенно у взрослых. Целевая терапия все больше признается в литературе и на практике в детских отделениях интенсивной терапии. В частности, не смотря на то, что управление показателями центральной гемодинамики (СИ, легочное капиллярное давление, Sp_O2 в верхней полой вене) не является целью первого часа реанимации, принципы вытекающие из этого подхода могут быть применены к раннему лечению септического шока в emergency department.

На рис. 1 изображен быстрый пошаговый подход к лечению септического шока, основанный на литературных данных и согласительном изложении American College of Critical Care Medicine/Society for Critical Care Medicine Task Force Committee members.

Объемная реанимация. Агрессивная волемическая нагрузка является необходимой для выживания больного с септическим шоком. Для педиатрических отделений оптимальным раствором является физраствор. Коллоиды, такие, как 5% альбумин также могут использоваться в качестве стартового раствора, что базируется на большом количестве исследований, проведенных на детях с тропической лихорадкой и менингококковым септическим шоком. Тем не менее, использование коллоидов является спорным, поскольку в 1998 году вышел обзор Cochrane, демонстрирующий повышение смертности в популяции взрослых с сепсисом, где применялся альбумин. Однако, подобные исследования на детях не проводились, а другие обзоры дают диаметрально противоположные результаты.

Рисунок 1

Рис 1: Быстрый пошаговый подход к лечению септического шока

Первый болюс жидкости 20 мл/кг должен быть введен с максимальной скоростью, сразу после выполнения первичных реанимационных мероприятий. После его проведения проводится переоценка показателей дыхания, кровообращения, ментального статуса и времени наполнения капилляров. Повышение дозы жидкости до 60 мл/кг может оказаться необходимым в течение первых 30-60 минут и проводится исходя из получаемых данных о перфузии органов (наполнение капилляров, ментальный статус). Большие объемы жидкости могут также понадобиться, поскольку повышение проницаемости капилляров приводит к увеличению периферических потерь и потерь в 3-е пространство. Невзирая на вышесказанное, риск отека легких и мозга при инфузии больших объемов на септическом шоке остается умеренным.

Вазопрессорная и инотропная терапия. Присутствие неадекватной перфузии и гипотензии на фоне проведения инфузионной терапии, указанной в алгоритме, предполагает начало инотропной поддержки. При отсутствии рандомизированных исследований по применению вазопрессоров у детей с септическим шоком, общепризнанным является применение дофамина, как препарата первого ряда при рефрактерном к инфузии шоке. Дофамин повышает сосудистое сопротивление, являясь наиболее эффективным препаратом при «теплом» шоке, повышая при этом СИ и СВ, независимо от вида шока. Как и инфузия, доза дофамина подбирается по физиологическому ответу.

Использование адреналина широко обсуждается в протоколе соглашения. Он может применяться у детей с дофамин-резистентным и «холодным» шоком.

    Все пациенты, нуждающиеся в инотропной и вазопрессорной поддержке, нуждаются также и в инвазивном мониторинге артериального давления в ОИТР.
    Назначение гидрокортизона. В настоящее время не существует убедительных исследований о преимуществах заместительной терапии гидрокортизоном у детей с септическим шоком, за исключением исследований, проведенных на детях с шоком при тропической лихорадке. Последние исследования проведенные на взрослых, свидетельствуют, что в группе пациентов с септическим шоком, не отвечающих на стимуляцию АКТГ (неспособность поднять содержание кортизола в плазме на 10 мкг/дл и более после стимуляции АКТГ) после применения гидрокортизона в стресс-дозе снижалась смертность и доза вазопрессоров по сравнению с группой больных, отвечающих на терапию вазопрессорами.
    Учитывая эти данные, но не имея других исследований, подтверждающих вышесказанное и проведенных на детях, согласительный комитет рекомендовал использование гидрокортизона у детей с катехоламин-рефрактерным шоком и предполагаемой или доказанной адреналовой недостаточночтью. Стресс-доза гидрокортизона 2 мг/кг. На основании исследований, проведенных на детях с тропической лихорадкой, где 25 раз вводилась стресс-доза гидрокортизона, комитет принял шоковую дозу равной 50 мг/кг. По рекомендациям комитета, выбор между стрессовой и шоковой дозами гидрокортизона проводится на основании тяжести шока и эффективности терапии другими средствами. Перед начальным назначением гидрокортизона рекомендуется получить данные о содержании кортизола в плазме для направленной гормональной заместительной терапии.

Таблица 4: Показания к применению и дозировки гидрокортизона

Показания	Доза	Клинические примеры
Адреналовая недостаточность	2 мг/кг	Purpura fulminans
		Постоянное применение гормонов (астма, ревматические болезни, воспалительные заболевания кишечника)
		Доказанные нарушения гипоталамо-гипофизарной оси (гипопитуитаризм, врожденная адреналовая гипоплазия)
катехоламин-резистентный шок	50 мг/кг	рефрактерный шок
		Purpura fulminans + дофаминрезистентный шок.

Воспалительный ответ и антимедиаторная терапия. Системное воспаление в ответ на инфекцию – это комплекс физиологических процессов, на которые влияют факторы, как организма хозяина, так и микроорганизма. Вкратце, SIRS индуцируется компонентами клеточной стенки бактерий или токсинами, высвобождающимися из локусов воспаления. Системное воспаление включает в себя индукцию внутриклеточных про- и противовоспалительных факторов (цитокины), активацию коагуляционного каскада и системное повреждение функции эндотелия капилляров. Инфекция может быть ассоциирована с чрезмерным воспалительным ответом, дисбалансом синтеза цитокинов, коагуляции и целостности капилляров. В ее наиболее злокачественной форме медиаторы воспаления могут привести к шоку, полиорганной недостаточности и смерти.

Противомедиаторная терапия при SIRS призвана снизить выработку факторов воспаления, связанных с сепсисом и септическим шоком. В течение последних 20 лет огромное количество экспериментальных веществ опробовались в качестве такого рода терапии при сепсисе (таблица 5). Результаты этих исследований оказались неутешительными: противомедиаторная терапия не имела эффекта и практически не влияла на выживаемость.

Последние исследования показали существенное повышение 28-дневной выживаемости у взрослых при использовании дротрекогина альфа (drotrecogin α) – рекомбинантного активированного протеина С. В исследованиях, проведенных при лечении детей с Purpura fulminants и менингококковым септическим шоком, применение концентрата протеина С вызывало дозозависимое повышение плазменного уровня его активированной формы и приводило к стабилизации коагуляции. Невзирая на эти обнадеживающие данные, группа детей, которым показано введение дротрекогина альфа при сепсисе еще не может быть определена даже приблизительно. Смертность при применении дротрекогина может оказаться барьером на пути ведения этого препарата в педиатрическую практику. Однако, последние исследования безопасности применения его у детей с тяжелым сепсисом предполагают, что фармакодинамический профиль и собственно безопасность у детей не отличаются от аналогичных данных, полученных у взрослых.

Разноплановые данные и отсутствие исследований посвященных противомедиаторной терапии у детей делают невозможным рекомендовать ее в педиатрической практике.

Заключение

В настоящее время лечение сепсиса и септического шока фокусируется на антибактериальной и гемодинамической целевой терапии. В конечном итоге все лечение сводится к уничтожению бактерий и восстановлению нормального ментального статуса, перфузии внутренних органов и периферической циркуляции

Таблица 5: Противоцитокиновая терапия при сепсисе

медиатор	терапевтическая тактика	молекула
эндотоксин	связать или нейтрализовать эндотоксин	моноклональные антитела к липиду А; эндотоксин нейтрализующий протеин; бактериальный/усиливающий проницаемость протеин
эндотоксин	антагонизм рецепторов к эндотоксину	растворимый рекомбинантный CD 14 рецептор
интерлейкины	антагонисты цитокинов	IL-1 антагонист
TNF-α	антагонисты цитокинов	Anti-TNF антитела
фактор активации тромбоцитов	антагонизм факторов	PAF – антагонист
коагуляционный каскад	замещение исчерпанного протеина С	дротрекогин α

Первый час

Восстановление проходимости дыхательных путей, дыхания, кровообращения
Венозный доступ
Посев биологических жидкостей и мазков из мест воспаления. Назначение антибактериальной и противовирусной терапии.
агрессивная инфузионная терапия: до 60 мл/кг (если необходимо, то больше), на основании физиологического ответа на инфузию.

Второй час

Вазопрессор первого порядка – дофамин
Рефрактерный к жидкости и дофамину шок

назначение адреналина у детей с холодным и дофамин-резистентным шоком
Норадреналин при теплом шоке

Катехоламин-резистентный шок

назначение заместительной терапии гидрокортизоном: стресс-доза 2 мг/кг; шоковая доза 50 мг/кг.

Блог пользователя Support
Войдите, для комментирования