Лечение постпункционных цефалгий

Новый метод лечения цефалгии после регионарных методов обезболивания
ТКАЧЕНКО Р. А.
Национальный медицинский университет им. О. О. Богомольца, г. Киев, Украина

ВВЕДЕНИЕ

Регионарная анестезия и анальгезия в последние годы все шире используются в акушерско-гинекологической практике [2]. Только в Великобритании проводится до 150 000 регионарных обезболиваний, связанных с родами [3]. Если к этому добавить хирургические вмешательства на органах брюшной полости и нижних конечностях, проводимые под спинальной и эпидуральной анестезией, диагностические и лечебные люмбальные пункции, выполняемые невропатологами и нейрохирургами, то можно представить, что ятрогенная агрессия на твердую и паутинную мозговые оболочки весьма значительна.

Из-за специфических анатомических особенностей пациентов акушерского профиля из технических осложнений регионарной анестезии встречаются перфорация твердой мозговой оболочки (0,4–0,8% случаев), повреждение вен эпидурального пространства, травма спинного мозга или его корешков, межостистый лигаментоз и др. [1].

Одним из наиболее часто встречающихся (1,0–14%) осложнений спинальной и эпидуральной анестезии считается постпункционная головная боль (ПГБ), возникающая у пациенток на следующий день после ее проведения или позже [4]. Большинство исследователей связывают возникновение ПГБ исключительно с проколом твердой мозговой оболочки, вытеканием через него ликвора и формированием ликворной гипотензии. Постпункционная головная боль в 3 раза чаще встречается у больных, страдающих головными болями до спинномозговой анестезии. Частота цефалгий заметно возрастает у женщин в возрасте от 18 до
30 лет, особенно имеющих низкий индекс массы тела (отношение вес/рост), эндокринные заболевания. В случае направления среза иглы перпендикулярно продольным волокнам твердой мозговой оболочки частота ПГБ достигает 16,1%, тогда как при направлении среза иглы в продольном направлении относительно волокон твердой мозговой оболочки – только в 0,24% [5]. При выполнении пункций иглами калибра 22G и более головная боль возникает в 10–15%. В развитии цефалгий имеет значение и используемый анестетик: лидокаин > бупивакаин > тетракаин [1].

Общепринятое лечение ПГБ основывается на клинико-физиологических представлениях о возникновении этого осложнения и включает в себя несколько направлений: первое – методы, направленные на увеличение продукции ликвора; второе – методы, уменьшающие истечение ликвора через оставшийся дефект в твердой мозговой оболочке; третье – анальгетическая терапия.

К первой группе методов относят инфузионную терапию солевыми растворами и энтеральную гидратацию, ношение бандажа на животе, положение в постели на животе. Ко второй группе – пломбировку эпидурального пространства аутокровью, к третьей – введение наркотических, ненаркотических анальгетиков и кофеина. Используемые методы хотя и эффективны, но характеризуются отсроченностью наступления лечебного эффекта и исчезновения головных болей.

Учитывая достаточно частое развитие этого осложнения, зачастую приводящее к задержке в выписке из стационара этих пациенток и формированию у них ряда негативных эмоций, нами был предложен, запатентован (Декларационный патент на изобретение. Украина. № 62751 А. Бюл. № 12 от 15.12.2003) и внедрен в клиническую практику новый метод лечения ПГБ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить эффективность предложенного метода лечения постпункционной головной боли в сравнении с традиционными методами ее терапии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Для обеспечения акушерско-гинекологических операций и обезболивания родов в клинике с 1994 по
2003 г. проведено 1019 регионарных анестезий. Техника проведения спинальной и эпидуральной анестезии была однотипной. Пациентки во время пункции субарахноидального и эпидурального пространства находились в сидячем положении и лежа на боку. В качестве анестетика использовали лидокаин и бупивакаин. Пункцию эпидурального пространства осуществляли иглой Tuohy № 18–20G, а спинальную пункцию – стандартными иглами Quincke, Whitacre и Sprotte № 22–28. У 56 пациенток (5,5%) отмечалась ПГБ различной степени интенсивности.

Все пациентки с ПГБ были разделены по методу лечения на две группы. Больным 1-й (контрольной) группы (36 пациенток) для купирования ПГБ применялась стандартная методика: внутривенная инфузия раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл в сочетании с введением кофеина-бензоата натрия 10% – 2 мл и анальгина 50% – 4 мл. Пациенткам 2-й группы
(20 человек) применялся предложенный нами новый метод лечения ПГБ, заключающийся во внутривенном введении стерильной дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг массы тела и последующей инфузии 0,9% раствора хлорида натрия в объеме 1600–2000 мл.

Интенсивность головных болей определялась по 5-балльной шкале, предложенной нами, где 0 баллов соответствовал полному отсутствию головных болей, 5 баллов – их максимальной интенсивности. Также определялось время начала наступления клинического эффекта, время полного исчезновения головных болей, длительность лечебного эффекта и количество повторных применений лечебных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе полученных данных нами было установлено, что по интенсивности ПГБ у пациенток обеих групп не имелось достоверных отличий (таблица). Это позволяло говорить о репрезентативности обеих групп.

Показатели эффективности лечения ПГБ

Примечание. * – p < 0,05.

Внутривенное введение стерильной дистиллированной воды перед началом проведения инфузионной терапии у пациенток 2-й группы сопровождалось быстрым уменьшением интенсивности головной боли, которое наступало через 1,9 ± 0,78 мин, практически «на конце иглы» и достоверно отличалось в сравнении с больными контрольной группы. Также у этих пациентов наблюдалось достоверно более быстрое достижение полного исчезновения головной боли (16,4 ± 6,1 мин). Длительность клинического эффекта была одинаковой в 1-й и 2-й группах: 12,6 ± 2,2 и 13,4 ± 2,9 ч. соответственно.

Быстрое уменьшение интенсивности головной боли положительно сказывалось на психологическом состоянии пациенток и позволяло им в более полном объеме ухаживать за новорожденными.

ВЫВОДЫ

1. Внутривенное введение дистиллированной воды в дозе 0,2–0,25 мл/кг в комплексном лечении ПГБ позволяет быстро и эффективно купировать головную боль.
2. Предлагаемый метод лечения ПГБ прост и доступен, что позволяет рекомендовать его для широкого использования в клинической практике.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Корячкин В. А., Страшнов В. И. Спинномозговая и эпидуральная анестезия. СПб., 2000. 95 с.
2. Штабницкий А. М. Регионарная анестезия – возвращение в будущее // Сб. материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. М., 2001. С. 42–48.
3. Khor L. J., Jeskins G., Cooper G. M., Paterson-Brown S. National obstetric anaestetic practice in the UK 1997/1998 // Anaesthesia. 2000. Vol. 55. P. 1168–1172.
4. Kuczkowski K. M., Benumof J. L. Decrease in the incidence of post-dural puncture // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 2003. Vol. 47. Issue 1. P. 98–101.
5. Norris M. C., Leighton B. L., DiSiriine C. A. Needle bevel direction and headache after in advertent dural Puncture // Anaesthesiology. 1989. Vol. 70. P. 7729–7734.