Анестезия при крупных сосудистых операциях (лекция)
В сосудистой хирургии важной задачей анестезиологов являются обеспечение анестезии и послеоперационного ухода. Значительная заболеваемость и смертность пациентов, подвергающихся операциям на сосудах, связана с множественностью атеросклеротических поражений артерий у данного контингента больных.
В нашем обзоре мы акцентируем внимание на анестезиологическом пособии при оперативном лечении и обструктивном или аневризматическом поражении абдоминальной аорты и ее ветвей, питающих нижнюю часть туловища и ноги. Большинство представленных данных имеет значение также у пациентов, подвергающихся каротидной эндартерэктомии, хотя далеко не все применимо для анестезии при операциях на каротидах. Наиболее частыми сосудистыми операциями являются резекция аневризмы, введение трубчатого или бифуркационного протеза, эмболэктомия, тромбэндартерэктомия, наложение обходных сосудистых шунтов (аортоподвздошный, подвздошно-подвздошный, подвздошно-бедренный, бедренно-подколенный, бедренно-большеберцовый, малоберцовый и педальный); экстраанатомический бедренно бедренный и подмышечно-бедренный сосудистые шунты и ампутации.
В недавно опубликованных Рекомендациях по предоперационной оценке сердечно сосудистой системы к категории "высокого кардиального риска" отнесены следующие хирургические вмешательства (сердечный риск > 5%) экстренные большие операции на аорте и других магистральных сосудах; операции на периферических сосудах; длительно идущие операции, связанные с большими водно-электролитными сдвигами и/или с потерей крови. Следовательно, необходимо признать, что значительная часть сосудистой хирургии имеет высокий риск сердечных осложнений, связанных с операцией, таких как нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, угрожающие жизни аритмии и сердечная смерть. Совпадение заболеваемости и смертности при операциях на аорте и подвздошных сосудах объясняется тем, что риск, главным образом, определяется не столько сложностью самого оперативного вмешательства, сколько состоянием пациента. Атеросклероз редко поражает лишь одну часть артериальной системы, как правило, он затрагивает систему в целом. Вот почему 50 70% пациентов с окклюзией периферических артерий имеют также сопутствующее поражение коронарных артерий, у них же могут поражаться и вносить свой вклад в операционный риск каротидные, церебральные, почечные и висцеральные артерии. Более того, пациенты, подвергающиеся сосудистым операциям, являются пожилыми людьми и страдают от гипертензии (до 60 
, диабета (10 , хронической обструктивной болезни легких, хронической почечной недостаточности (5 , как правило, принимают множество медикаментов, которые могут взаимодействовать с препаратами анестезии.
Анестезиологи должны взаимодействовать с кардиологами и хирургами в предоперационной оценке пациентов с высоким риском при выборе наиболее оптимальных методики и времени операции, а также предоперационной терапии. Заблаговременное привлечение анестезиологов необходимо для оптимальной подготовки пациентов, снижения количества осложнений и стоимости операций, а также для улучшения исходов.
Предоперационная подготовка и определение риска
Необходимость точного предоперационного выявления пациентов с угрозой неблагоприятных исходов привела к определению значимости различных показателей, основанных на анамнезе, физикальном обследовании, ЭКГ и биохимических данных. Многофакторный показатель кардиального риска Голдмана и его последующая модификация по Petsky являются наиболее известными из них. Показатель Голдмана был получен при исследовании контингента больных, включающего в себя несколько групп сосудистых пациентов, однако этот показатель недооценивает риск при самой операции. Амбулаторная ЭКГ (холтеровское мониторирование), а также определение фракции выброса в покое и на высоте нагрузки были добавлены к клиническим параметрам данного показателя, но их ценность остается спорной. Вид нагрузки и ее исследование нередко вводят в заблуждение, поскольку пациенты часто прекращают выполнять упражнение из за появления перемежающейся хромоты задолго до развития стенокардии напряжения и/ или изменений сегмента ST. По этой причине в алгоритм предоперационной оценки риска были введены такие неинвазивные фармакологические тесты как дипиридамоловая сцинтиграфия с таллием и добутаминовая стрессовая эхография. Длительная ишемия миокарда при фармакологической нагрузке является признаком, который используется для определения тяжести поражения коронарных артерий и предупреждения неблагоприятного исхода. Тем не менее, положительное прогностическое значение стресс тестирования довольно невелико (1015 и зависит от характеристик тестируемых групп больных. Это означает, что обычное неинвазивное тестирование всех пациентов перед операцией на сосудах не оправдано, так как лишь 1 из 10 имеет неблагоприятный кардиальный прогноз.
Лучшей основой для предоперационного определения риска являются уже упомянутые АСС / AHA Рекомендации по связанной с операцией оценке сердечно сосудистой системы, опубликованные в марте 1996 года. Этот алгоритм основывается на клинических признаках состояния сердечно-сосудистой системы (табл. 1), функциональной емкости легких (полученной из истории болезни) и риска самой операции (см. выше). Без дополнительных тестов на плановую операцию идут пациенты с отсутствием или с минимальными клиническими признаками нестабильности и хорошими функциональными способностями (быстрая ходьба, подъем на один лестничный пролет, тяжелая работа по хозяйству, занятия оздоровительными видами спорта). Развитие серьезных клинических предвестников ишемии миокарда означает необходимость немедленной терапии и/или коронарной ангиографии, чтобы оценить необходимость и возможность реваскуляризации миокарда. После клинического улучшения, при сохранении показаний для сосудистой операции, состояние пациента оценивается снова. В качестве альтернативы может быть избрана сочетанная сердечно сосудистая операция.
Пациенты с непостоянными клиническими признаками коронарной недостаточности и наличием достаточного функционального резерва могут хорошо переносить плановые операции низкого или среднего операционного риска. Данные рекомендации предусматривают сохранение неинвазивных стресс тестов для небольшого количества пациентов, имеющих средние или малые признаки коронарной недостаточности и низкие функциональные резервы, которым предстоит хирургическая операция, имеющая большой риск. В случае положительного стресс теста некоторым из этих пациентов потребуется ангиография и реваскуляризация миокарда. У пациентов, подвергающихся экстренной сосудистой операции, анестезиолог может планировать программу послеоперационного ведения на основании информации, получаемой в ходе интраоперационного мониторинга.
Мониторинг
Выбор мониторинга функции сердечно сосудистой системы зависит от степени операционного риска каждого пациента, который определяется состоянием его исходного здоровья и риском хирургического вмешательства. Хирургия аорты и магистральных сосудов требует использования центральных артериальных и венозных доступов. Операции на периферических сосудах у пациентов с низким риском можно без проблем проводить с использованием неинвазивного мониторинга. У пациентов с высоким "сердечным" риском обычно используется катетеризация легочной артерии, хотя положительное значение этой манипуляции на исходы операций не доказано. Тем не менее, знание давления наполнения левого желудочка, сердечного выброса и периферического сопротивления помогает в управлении гемодинамикой во время наложения и снятия зажима с аорты, а также в послеоперационном периоде. Трансэзофагеальная эхокардиография позволяет получить у отдельных пациентов важную дополнительную информацию об общей и регионарной функции желудочков. Кишечная или желудочная тонометрия отражает уровень рН слизистой и позволяет определить как органную гиперперфузию, так и ишемию, что в случае неадекватного ведения анестезии является предшественником послеоперационных осложнений.
Таблица 1. Клинические предвестники повышенного риска связанных с операцией сердечных осложнений
Большие предвестники
- недавний инфаркт миокарда (7 30 дней) с признаком значительного риска ишемии;
- нестабильная или тяжелая стенокардия. Декомпенсированная застойная сердечная недостаточность. Тяжелые аритмии:
- АВ блокада высокой градации;
- симптоматические желудочковые аритмии;
- суправентрикулярные аритмии с неконтролируемым желудочковым ритмом. Серьезные поражения клапанного аппарата.
- Умеренные предвестники
- Нетяжелая стенокардия. Перенесенный инфаркт миокарда (анамнез или Q волны).
- Компенсированная или перенесенная застойная сердечная недостаточность. Сахарный диабет.
Малые предвестники
- Престарелый возраст (> 65 70 лет).
- Ненормальная ЭКГ.
- Несинусовый ритм.
- Низкая функциональная емкость.
- Приступы стенокардии в анамнезе.
- Неконтролируемая системная гипертензия.
- Эффекты наложения и снятия зажима с аорты
Эффекты от пережатия аорты возрастают с уровнем пережатия и наиболее выражены на уровне выше чревного ствола. Пережатие на этом уровне резко увеличивает сопротивление аортальному выбросу, что приводит к увеличению постнагрузки левого желудочка. Ниже уровня пережатия происходит снижение венозного объема, вызывающее перераспределение ОЦК в пользу верхней части тела и сердца, что сопровождается увеличением преднагрузки. Левый желудочек может использовать механизм Франка Стерлинга и эффект Анрепа (увеличение сократимости, вызванное повышением постнагрузки, которое сопровождается увеличением коронарного кровотока) для обеспечения адекватного сердечного выброса. У сердца, имеющего ограниченный коронарный резерв, который не способен удовлетворить увеличенный кислородный запрос миокарда, может развиться ишемия или даже недостаточность. При наложении зажима на аорту ниже чревного ствола или ниже почечных артерий увеличение влияния на постнагрузку и функцию левого желудочка выражено меньше, а эффект преднагрузки непостоянен. За счет скопления объема крови в органных депо преднагрузка может оставаться на прежнем уровне или даже снижаться. Поскольку тканевая перфузия (через коллатеральные сосуды) ниже уровня пережатия зависит от давления крови, чрезмерное снижение артериального давления может увеличить ишемию нижней части туловища.
Снятие зажима с аорты обычно сопровождается немедленным снижением артериального давления ("гипотония снятия зажима"). Это вызвано реперфузией ранее ишемизированных участков, что сопровождается вазодилятацией, скоплением крови на периферии, вымыванием скопившихся продуктов метаболизма и высвобождением различных медиаторов.Реперфузия может вызывать повреждение органов, особенно легких, что обусловлено стимуляцией системы комплемента активированными нейтрофилами и свободными кислородными радикалами.
Ведение анестезии
За день до операции требуется отменить такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина и антагонисты кальция второго поколения длительного действия , так как они могут стать помехой в интраоперационной регуляции артериального давления. В настоящее время нет такой схемы анестезии, которая была бы признана совершенной. Наиболее оптимальной методикой признана комбинация низких доз опиоидов в сочетании с ингаляционными препаратами, что ведет к стабильной гемодинамике, а также ранняя экстубация. Для предупреждения тахикардии и ишемии у пациентов с поражением коронарных сосудов продолжают (или назначают) введение бета-адреноблокаторов. Однако во время пережатия аорты стойкая бета блокада нежелательна, поэтому во время операции предпочтительнее использовать бета блокаторы короткого действия, типа эсмолола. Для коррекции преднагрузки в этот период целесообразно проводить инфузию нитроглицерина. Перед снятием зажима с аорты венодилятирующий эффект нитроглицерина позволяет увеличить возвращаемый объем крови, предупреждая таким образом последующую гипотензию. Повторных введений урапидила обычно достаточно для поддержания артериального давления на приемлемом уровне. Несмотря на то, что альфа2агонисты могут вызывать нежелательную гипотензию, они все чаще применяются в сосудистой хирургии для снижения симпатического тонуса до и после операции. Использование буферных растворов и вазопрессеров во время реакции гемодинамики на снятие зажима остается спорным решением, хотя порой необходимым. Обязательным является поддержание нормоволемии и избегание чрезмерной гемодилюции (поддержание гемоглобина > 80 г/л). Доказано, что при разрыве аневризмы брюшного
отдела аорты интраоперационная аутогемотрансфузия улучшает исходы. Более того, максимальные усилия должны быть приложены для снижения операционных потерь тепла и для предотвращения гипотермии. Считается, что введение во время операции низких доз допамина (24 мкг/кг/мин) позволяет оптимизировать состояние почек.
Роль регионарной анестезии
Множество оперативных вмешательств на периферических сосудах могут быть проведены под спинальной или эпидуральной анестезией. Под эпидуральной анестезией при ретроперитонеальном подходе можно оперировать даже на абдоминальном отделе аорты, /Преимуществами эпидуральной анестезии при использовании отдельно или в сочетании с общей анестезией являются: ослабление нейрогуморальной реакции на стресс; снижение гипертензионной реакции; уменьшение количества легочных осложнений; улучшение перфузии периферических тканей; снижение послеоперационной тенденции к гиперкоагуляции; снижение числа тромботических осложнений (в том числе окклюзии трансплантанта) и обеспечение более эффективной послеоперационной аналгезии. При проведении ЭА особое внимание следует обратить на повышенную потребность в инфузионном подпоре и склонность к гипотензии. Необходимыми условиями к использованию эпидуральной анестезии в сосудистой хирургии являются атравматичная техника операции, отсутствие нарушений свертывания крови; возможность отложить операцию при появлении крови в катетере; соблюдение не менее 2х часового интервала между введением эпидурального катетера и назначением гепарина, мониторинг эффектов гепарина (активированное время свертывания должно не более, чем в 1.52 раза превышать норму); извлечение катетера после восстановления нормальной коагуляции; возможность неврологического мониторинга в периоперационном периоде.
Послеоперационное ведение
Основной целью ближайшего послеоперационного периода является: стабилизация и улучшение гемодинамики, дыхательной и почечной функции, согревание пациента, коррекция кислородотранспортной функции крови и дефицита факторов свертывания, контроль уровня глюкозы в крови, достаточная аналгезия, своевременная диагностика и лечение любых нарушений (например, кровотечение, гипергликемия, ишемия миокарда, гипоксемия, неврологические расстройства), тщательное наблюдение за состоянием периферического кровообращения для раннего определения нарушения функции трансплантата. Наиболее частыми неблагоприятными осложнениями со стороны сердечнососудистой системы после сосудистых операций являются инфаркт миокарда, отек легких, низкий сердечный выброс, нестабильная стенокардия, аритмии и тромбоэмболия легочной артерии. Острая дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмония, параличи, параплегии, паралитический илеус, а также острая почечная недостаточность представляют другие типичные, хотя и более редко встречающиеся осложнения после сосудистых операций. Главными проблемами в первый час после операции являются кровотечение и коагулопатия различной этиологии, в то же время усиленный тромбогенез может угрожать пациенту или успеху операции, поэтому необходимо назначение адекватной антикоагуляционной терапии. Необходимо также заранее видеть возможные последствия длительной мышечной ишемии (некроз мышц, позиционный синдром) и ишемии кишечника (ишемический колит, перфорация кишечника). Несмотря на то, что полиорганная недостаточность, являясь самым опасным осложнением, начинает развиваться еще в операционной, именно раннее послеоперационное ведение определяет, можно или нет избежать столь неблагоприятного течения.
Эндоваскулярная технология и анестезия
В течение последних двух десятилетий происходили непрерывные поиски в технике лечения окклюзионных поражений артерий. Чрескожная баллонная ангиопластика, эндоваскулярная установка стентоврасширителей, чрескатетерное введение литических веществ, чрескатетерная аспирационная тромбэндартерэктомия, эндоваскулярная лазеротерапия и атероэктомия у многих пациентов заменили хирургические вмешательства или помогли в усиленном разрешении трудных случаев. Недавно в лечении аневризм брюшного отдела аорты были применены расширяющиеся с помощью баллона или саморасширяющиеся устройства для восстановления просвета. В добавление к этому, трубчатые протезы и протезы с бифуркацией стали проводить транслюминально в аорту через бедренную артерию (или артерии) и устанавливать в аневризматической мешок под рентген контролем. Эти процедуры значительно менее инвазивны, чем открытые хирургические вмешательства, и могут безопасно выполняться под общей, эпидуральной или местной анестезией. В послеоперационном периоде у большинства пациентов развивается преходящая воспалительная реакция ("постимплантационный синдром").
Заключение
Впечатляющие современные достижения сосудистой хирургии стали возможны при условии совершенствования и развития анестезии. Мало других хирургических специальностей, где анестезиологическое пособие имеет такое большое влияние на исход операции у пациентов с высоким риском. Необходимо тесное взаимодействие между анестезиологами, хирургами и ангиологами для получения наилучших исходов у пациентов и достижения оптимального соотношения затрат и выгоды.
Литература
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
