Что предпочесть после неудачной тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда?

Wijeysundera H.C., Vijayaraghavan R., Nallamothu B.K. et al. Rescue Angioplasty or Repeat Fibrinolysis After Failed Fibrinolytic Therapy for ST-Segment Myocardial Infarction. A Meta-Analysis of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol. Jan. 30, 2007;49:422–30

Несмотря на бóльшую эффективность первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST), тромболитическая терапия (ТЛТ) остается наиболее частым методом коронарной реперфузии. Однако у значительной части пациентов отмечается ее неэффективность с соответствующими худшими клиническими исходами. Хотя оптимальная тактика ведения пациентов в данной клинической ситуации не разработана, современные руководства по лечению больных с ИМПST, основываясь на мнении экспертов,
рекомендуют отдавать предпочтение спасительному (срочному) ЧКВ. С учетом недавних публикаций двух довольно крупных испытаний – REACT (Rescue Angioplasty versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis, 2005) и MERLIN (Middlesbrough Early Revascularization to Limit Infarction, 2004)*, в которых получены неоднозначные результаты в отношении конечных точек эффективности и повышение риска кровотечений в группах спасительного ЧКВ, канадские и американские ученые выполнили мета-анализ рандомизированных испытаний, сравнивающих стратегию срочного ЧКВ, повторной ТЛТ и консервативной терапии при неудачном тромболизисе.

Методы и ход исследования.
В результате поиска в базах данных Кокрановской библиотеки, EMBASE и MEDLINE по февраль 2006 г. было выявлено 8 рандомизированных клинических испытаний (РКИ), проведенных среди пациентов (n=1177) с неудачным тромболизисом. В качестве критериев неудачи применялись как ангиографические (степень кровотока по TIMI 0–2; 4 РКИ), так и клинические (недостаточное [<50%] возвращение сегмента ST к изолинии к 60-й или 90-й минуте после начала ТЛТ; 4 РКИ) показатели.
Клиническими точками эффективности служили: общая смертность, сердечная недостаточность (СН), повторный ИМ (ре-ИМ). За точки безопасности принимались случаи инсульта, больших и малых кровотечений. Период наблюдения составлял до 6 месяцев после выписки из стационара.

Результаты.
6 РКИ (n=908) сравнивали спасительное ЧКВ с консервативной терапией, 3 РКИ (n=410) – повторный тромболизис и консервативную терапию.
Время от первичной ТЛТ до ЧКВ варьировало от 77 до 274 минут. Время от начала симптомов ИМ до ЧКВ составило: в испытании MERLIN – 414 минут, в испытании REACT – 327 минут, причем в обоих исследованиях пациенты после неудачного тромболизиса переводились в клинику с возможностью коронарной интервенции. 
В сравнении с консервативной терапией спасительное ЧКВ не привело к достоверному снижению общей смертности (относительный риск [ОР] 0,69; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,46–1,05; р=0,09), но сопровождалось меньшим риском СН и ре-ИМ (соответственно ОР 0,73; 95% ДИ 0,54–1,00; р=0,05 и ОР 0,58; 95% ДИ 0,35–0,97; р=0,04). Абсолютное снижение частоты СН при использовании спасительного ЧКВ составило 5% (р=0,05), частоты ре-ИМ – 4% (р=0,03). В 3 РКИ (n=700) доложена частота комбинированной конечной точки (общая смертность + СН + ре-ИМ), которая в мета-анализе оказалась на 28% ниже при ЧКВ, чем в группах консервативной терапии (ОР 0,72; р=0,001) при абсолютном снижении риска на 11% (29,2% против 41,0%; р<0,001). Это означает необходимость лечения 9 больных с помощью ЧКВ для предотвращения одного композитного неблагоприятного исхода. Тем не менее, срочная коронарная интервенция (2 РКИ; n=592) сопровождалась повышенным риском инсульта: 3,4% против 0,7% (р=0,02) или ОР 4,98 (р=0,04), хотя общее количество событий было небольшим (10 случаев в группе ЧКВ с одним смертельным исходом и 2 –  в группе консервативной терапии). О частоте больших кровотечений сообщено только в испытании REACT: различий между группами ЧКВ и консервативной терапии не отмечено (2,7% против 3,5% соответственно; ОР 0,78; р=0,65). Однако частота малых геморрагий, в основном в месте артериального доступа, при ЧКВ оказалась выше (16,6% против 3,6% при консервативном подходе; ОР 4,58; р<0,001).
При сравнении повторного тромболизиса (во всех РКИ применялся тканевой активатор плазминогена) с консервативной терапией не отмечено достоверного снижения как общей смертности (ОР 0,68; 95% ДИ 0,41–1,14; р=0,14), так и ре-ИМ (ОР 1,79; 95% ДИ 0,92–3,48; р=0,09). Частота СН и инсульта доложена только в испытании REACT и также между группами не различалась (7% против 7,8% для СН и по одному случаю инсульта соответственно при повторной ТЛТ и консервативном подходе). Хотя число малых кровотечений в группе повторного тромболизиса было выше (ОР 1,84; р=0,03), частота больших геморрагий оказалось сопоставимым (ОР 1,54; р=0,42). 

Выводы.
Данные мета-анализа РКИ поддерживают рекомендации использования спасительного ЧКВ при неудачном тромболизисе, поскольку данная стратегия сопровождается снижением риска развития СН, ре-ИМ и комбинированной конечной точки. Тем не менее, потенциальная польза должна рассматриваться в контексте повышенного риска инсульта и малых геморрагий при выполнении ЧКВ, полагают авторы публикации.
С другой стороны, повторная ТЛТ не приводит к какой-либо клинической эффективности в сравнении с консервативной терапией, может сопровождаться риском кровотечений и поэтому, на сегодняшний день, не может быть рекомендована.
Авторы заключают, что для дальнейшего улучшения исходов и минимизации риска у больных с неудачным тромболизисом требуются новые РКИ для определения наиболее подходящей фармакотерапии, сопровождающей спасительное ЧКВ.