Анестезиологическое пособие при аневризмах брюшного отдела аорты

Анестезиологическое пособие при аневризмах брюшного отдела аорты

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996

Перевод с английского: Смирнов В.М.

© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Общие сведения

            Описание

            Операции на брюшном отделе аорты проводятся, как правило, по причине аневризм или окклюзирующих заболеваний.

            Большинство аневризм инфраренальные по происхождению, но они могут вовлекать супраренальную аорту, а могут простираться на подвздошные артерии. Большинство из них асимптоматичны и обнаруживаются, как находка при обследовании или в связи с другими медицинскими проблемами. Из-за повышенного риска разрыва, показано профилактическое вмешательство при достижении аневризмой диаметра >5 см. Операция также проводится при сильном болевом синдроме, высоком риске эмболии атероматозными массами, документированном быстром росте аневризмы и свидетельстве о кровотечении. Болезнь ассоциируется с коронарным атеросклерозом в 30-40% случаев.

            Операция может осуществляться  по трансперитонеальному или ретроперитонеальному методу. После выделения абдоминальной аорты на протяжении от почечных вен дистально до подвздошных артерий, аорта пережимается. Наложение зажима сначала производится дистально, а затем проксимально, для предотвращения эмболии. Проксимальный конец протеза, как правило, отходит инфраренального отдела аорты, но может начинаться и выше, у инфрамезентериалного и даже супрацелиакального. Окончание протеза может быть у бифуркации аорты (трубчатый протез), у общей или наружной подвздошной артерии (Y-образный протез) или бедренной артерии. Непосредственно перед наложением зажима увеличивается доза вазодилятаторов, чтобы предотвратить повышение постнагрузки. Затем аорта надсекается, поясничные сосуды прошиваются. Аорта надрезается поперек для установки протеза и его закрепления.

            Ретроперитонеальный доступ имеет некоторые преимущества, в числе которых меньший объем интраоперационной инфузии, меньшая теплопотеря и более короткий период послеоперационного илеуса. Однако, многоцентровые рандомизированные проспективные исследования не показали преимуществ, как по течению интра-, так и послеоперационного периода. Также не выявлено различий в выживаемости и количестве осложнений.

Осложнения

Характеристика популяции пациентов

Предоперационный период

            Система дыхания

            Большое количество пациентов имеют ХОЗЛ с анамнезом длительного курения. Подготовка к операции включает в себя бронхолитики, отказ от курения, физиотерапию.

            Обследование: рентгенологическое исследование ОГК, могут понадобиться функциональные легочные тесты и ГАК.

            Кровообращение

            Коронарный атеросклероз – наиболее частая причина смерти в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Поскольку заболевание ассоциируется с гипертензией, которая повышает риск разрыва аневризмы, приемлемый уровень АД должен быть установлен до операции. Артериальное давление измеряется на обеих руках для определения места положения линии инвазивного АД (катетеризируется лучевая артерия на руке, где уровень АД выше).

            Обследование: лучевое исследование аневризмы (ультрасонография, артериография, МРТ), ЭКГ.

            Почки

            Хроническая почечная недостаточность часто возникает в этой популяции больных в связи с атеросклерозом почечных артерий, диабетом и гипертензией.

            Обследование: азот плазмы, креатинин, клиренс креатинина, электролиты плазмы.

            Гематологическое обследование

            Любые предоперационные нарушения гемостаза должны быть корригированы. Большинство пациентов принимают аспирин, что необходимо прекратить за 7 дней до операции. Алкогольная зависимость ассоциируется с анемией, тромбоцитопенией и дефицитом синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания. При отсутствии противопоказаний проводится нормоволемическая гемодилюция, что уменьшает интраоперационную кровопотерю.

            Обследование: ПТИ, АЧТВ, время кровотечения, гематокрит, ОАК

            Лабораторные тесты

            Другие исследования, показанные исходя из анамнеза и истории болезни.

            Премедикация

            Волнение и боль могут вызывать гипертензию и провоцировать разрыв аневризмы. Седативные препараты и анальгетики назначаются в стандартных дозах.

            В экстренных случаях применяется алгоритм быстрой последовательной индукции.

Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника

            ОЭТН или эпидуральная анестезия, комбинированная с общей. Цели анестезиологического пособия, применительно к данному вмешательству:

• сохранение перфузии миокарда, почек, легких и ЦНС
• сохранение адекватного ОЦК и сердечного выброса
• предвидение и предотвращение хирургических маневров, приводящих к нарушению гемодинамики и периферического кровотока
• контроль АД с целью минимизировать риск разрыва аневризмы

Индукция

Применение высоких доз наркотиков для профилактики гипертензивного ответа на

ларингоскопию приемлемо только в случае планируемого перевода больного на ИВЛ. Наркотики могут быть комбинированы с бензодиазепинами (мидазолам 50-300 мкг/кг).

            Если в планы входит экстубировать больного, дозы опиатов должны быть снижены (фентанил 5 мкг/кг) в сочетании с тиопенталом натрия (2-4 мг/кг) или этомидатом (0,2-0,4 мг/кг). Если эпидуральный катетер будет применяться для послеоперационного обезболивания опиатами, наркотики в течение операции в/в больше не вводятся. В течение операции в эпидуральный катетер вводится, как правило, 10 мл 2% лидокаина или 10 мл 0,5% бупивакаина. Индукция начинается после развития сенсорного блока. Релаксация достигается введением недеполяризующих релаксантов.

            В экстренных случаях проводится быстрая последовательная индукция с этомидатом.

            Поддержание

            Вентиляция воздушно-кислородной смесью + наркотик + ингаляционный анестетик. Закись азота использовать нежелательно, поскольку она вызывает раздувание петель кишки. При эпидуральной анестезии может понадобиться фенилэфрин для повышения ОПСС. Эпидуральный морфин (не более 4 мг) вводится в течение часа после разреза кожи. Гидроморфон (0,5-0,8 мг) может быть введен в эпидуральное пространство за час до окончания операции.

            В течение операции теплопотеря может оказаться большой вследствие обширного разреза, выведения в рану органов и длительности операции.

            Перевод

            Пациенты после плановых операций, особенно с применением ретроперитонеального доступа, могут быть экстубированы в операционной или сразу после поступления в ОИТР. Больные, имеющие серьезные сопутствующие сердечные и легочные заболевания, находятся на механической вентиляции в течение 24-48 часов. Предотвращение гипертензии может потребовать титрования b-блокаторов или вазодилятаторов. Необходимо достижение полной реверсии нейромышечного блока.

            Потребность в жидкости и компонентах крови

            Рекомендуется использование устройств для быстрого переливания крови и кровесберегающих технологий. По показаниям проводится нормоволемическая гемодилюция.

• ожидать большую кровопотерю
• 2 катетера по 14G
• подготовить к переливанию 4 дозы эритроцитарной массы
• все жидкости согреваются
• использование увлажнителя в контуре аппарата ИВЛ

Мониторинг

• стандартный мониторинг
• ЦВД (пациенты с нормальной функцией сердца)
• катетер Сван-Ганца (перенесшие инфаркт миокарда, больные с нестабильной стенокардией)
• чрезпищеводная ЭХО-КГ
• инвазивное АД
• диурез

Наложение зажима на аорту

            Наложение зажима на орту вызывает гипертензию в проксимальном, по отношению к зажиму, участке аорты. При здоровом сердце это достаточно хорошо переносится, без существенного повышения давления наполнения левого желудочка. При нарушенной растяжимости давление наполнения существенно растет. Контроль за пред-, постнагрузкой и ЧСС осуществляется с помощью b-блокаторов и вазодилятаторов. b-блокаторы вместе с ингаляционными агентами используются крайне осторожно, поскольку они потенцируют отрицательное инотропное действие друг друга.

            Окклюзия инфраренальной аорты снижает почечный кровоток. В этой связи необходимо контролировать адекватность ОЦК и сердечного выброса. Для стимуляции диуреза назначается маннитол, фуросемид или дофамин в почечной дозе.

            Эффекты наложения зажимов на аорту:

• ­­повышение постнагрузки – гипертензия
• снижение преднагрузки
• ­повышение давления наполнения
• ± снижение перфузии спинного мозга
•   ± снижение почечной перфузии
•   уменьшение висцерального кровотока ниже зажима

            Снятие зажимов

            Непосредственно перед снятием зажимов отсоединить вазодилятаторы и b-блокаторы. Постепенно наращивать объем инфузии для предотвращения ишемии миокарда. Гипотензия при снятии зажимов вызывается гиповолемией, реактивной гиперемией, ацидозом или нарушением функции миокарда. Реперфузия нижних конечностей вызывает вымывание лактата и оправдывает применение соды. Пациенты с эпидуральными катетерами нуждаются в дотации фенилэфрина на это время. При персистирующем снижении давления настаивать на повторной окклюзии аорты.

            Осложнения

• ишемия миокарда
•  гипертензия
• кровотечение
•  коагулопатия
• гипотермия
• ишемия внутренних органов

Послеоперационный период

            Осложнения

• ишемия миокарда
• почечная недостаточность
• дыхательная недостаточность

            Обезболивание

           Комбинированная (бупивакаин + фентанил) эпидуральная анестезия

           Обследование

• рентгенологическое обследование ОГК.
• ГАК
• коагулограмма
• азот мочи, креатинин