Рекомендации SFAR по нейроаксиальной анестезии 2006 г (перевод ) часть 1

Поставленные экспертами вопросы.

1. Какая информация предоставляется пациенту перед выполнением нейроаксиальных методов анальгезии/анестезии?
2. Какая подготовка необходима пациенту перед проведением НАА?
3. Каковы общие противопоказания?
4. Какое наблюдение и мониторинг необходим при НАА?
5. Какие рекомендации для клинического применения спинальной анестезии (материалы, техника выполнения, реализация и наблюдение)
6. Какие рекомендации для клинического применения перидуральной анестезии (материалы,техника выполнения,реализация и наблюдение)
7. Какие рекомендации для клинического применения сочетания Общей анестезии и НАА (время, , наблюдение)
8. Какие рекомендации для клинического применения НАА ( спинальной (СМА), эпидуральной (ЭА), комбинированной спинально-эпидуральной анальгезии(КСЭА)) в акушерстве?
9. Какие рекомендации для клинического применения НАА(СМА.ЭА,КСЭА)при кесаревом сечении?
10. Какие рекомендации для клинического применения послеоперационных методов анальгезии при помощи НАА
11. Какие рекомендации для клинического применения НАА у больных с патологией сердечно-сосудистой системы?
12. Какие рекомендации для клинического применения НАА у больных с патологией системы органов дыхания.
13. Какие рекомендации для клинического применения НАА у больных с патологией системы гемостаза?
14. Какие рекомендации для клинического применения НАА у больных с патологией нервно-мышечной и/или нервной системы?
15. Какие рекомендации для клинического применения НАА у больных с инфекционной патологией?
16. Как действовать при неудавшейся НАА
17. Каковы факторы риска при использовании НАА и как их избежать?

Класс А работы 1 уровня (рандомизированные сравнительные исследования, метаанализ)

Класс В работы 2 уровня (нерандомизированные исследования,контролируемые работы)

Класс С работы 3 (доказанные случаи) или 4 уровня (ретроспективные работы, группа случаев)

Профессиональные соглашения (без работ, без уровня доказательности)

 
Вопрос 1
КАКАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПРЕДОСТАВЛЕНА ПАЦЕНТУ ПЕРЕД ВЫПОЛНЕНИЕМ НАА?

Нужно ли информировать пациента

Информация пациента обязательна при всех видах медицинских манипуляций, в том числе и локорегиональной анестезии. Она позволяет пациенту принимать активное участие в осознанном выборе метода из предложенных ему, принимая или отвергая его. Однозначно необходимо получение письменного согласия врачом на проведение любого медицинского вмешательства на теле человека .Во Франции, за исключением неотложных случаев, как правило консультацию анестезиолога и непосредственно вмешательство разделяет несколько дней, что предоставляет пациенту возможность поразмышлять и сделать свободный выбор

Какую информацию должен предоставить врач-анестезиолог?

В первую очередь:

Анестезиолог -реаниматолог для пациента выступает в качестве консультанта. С этих позиций в ходе первичной консультации он расспрашивает пациента и получает все сведения, которые помогут ему выработать необходимую терапевтическую стратегию. Если возможен выбор между общей анестезией и локорегиональными методами , преимущества и риск обоих методик должен быть оговорен. Анестезиолог останавливается на решение ,которое представляется оптимальным с его позиций и с позиций пациента с другой стороны. Он просит пациента задать интересующие вопросы и дает на них ответы. Анестезиолог оставляет запись в медкарте о предоставленной информации и согласии/отказе пациента. Во время предоперационного (преданестезиологического визита) анестезиолог вновь выясняет нет ли вновь выявленных противопоказаний и еще раз убеждается в согласии пациента.

Анестезиолог так же должен рассказать пациенту о различных возможных методиках анальгезии и анестезии. Пациент должен иметь возможность активного участия в протоколе и технике анестезии. Если предпочтения пациента не противоречат характеру вмешательства и не увеличивают риск (лекарственный или хирургический),анестезиолог должен их соблюсти. С другой стороны, в противном случае ,врач должен попытаться навязать свое мнение(которое прежде всего отвечает интересам здоровья пациента), обьяснив причины по которым целесообразней использовать другой метод.

Не следует идти на поводу у пациента если выбранный им метод противоречит интересам его здоровья. Если убеждение не получается ,в карте отмечаются представленные аргументы и ответы пациента. В случае настойчивого отказа пациента ,анестезиолог вправе отказаться (за исключением. конечно ,срочных случаев)

Если анестезиолог информирует пациента о преимуществах НАА, он также должен остановиться на риске ,в том числе и на возможности перехода на ОА .Пациент должен быть информирован о возможности изменения техники обусловленной хирургической стратегией и о возможностях неврологических дефицитов или серьезных осложнений, если они могут произойти.

Информация должна быть персонализирована для пациента, если есть какие – то особые опасности, они должны быть оговорены .также как и меры их предупреждения..

Также в ходе беседы анестезиолог должен предупредить, что в случае неудачи анестезия может быть выполнена другим доктором анестезиологом. В таком случае ,врач, который проводит анестезию должен ознакомиться с информацией полученной пациентом, с его согласием и решением. Изменения ведения пациента должны быть записаны в медкарте. Оба врача должны предоставлять похожую информацию. Все же окончательное решение о выборе используемого метода остается за врачом, которому предстоит проводить анестезию И если он находит противопоказания к методу ,который выбрал анестезиолог, проводивший первичную консультацию ,врач ставит в известность об этом пациента. Он так же ставит в известность первого врача и вместе они обсуждают пути преодоления разногласий.

В ходе консультации пациенту может быть предоставлена письменная информация (памятка),которая подкрепляет и усиливает полученную устную информацию. Этот документ только дополняет устную информацию, которая является первостепенной, ни в коем случае не заменяя ее .Если пациенту предстоит амбулаторное вмешательство, необходимо предупредить об особых предосторожностях ,которые предполагает данная практика.В этих случаях желательна письменная документация.

Преданестезиологический визит может быть удобным временем для выявления тех моментов которые во время информационного визита были недостаточно поняты. В этот момент пациент может поменять свой выбор.

Во-вторую очередь

Последующая информация имеет место только в случае осложнений или аномалий проявившихся в ходе или после вмешательства, в данном случае анестезии. Предупреждать потенциальное осложнение не разделяя информацию на специальную и адаптированную, если оно уже произошло. Необходимость информации в этот момент обусловлено двумя факторами: объяснить максимально точно для пациента появившееся осложнение(причины .возможные механизмы, виновата анестезия или другие медицинские или хирургические действия) предполагаемое развитие, возможные исходы. и т. д. но также и заручиться его сотрудничеством в расследовании и неприятностях, связанных с осложнением. В вопросах, касающихся пациента нет медицинских тайн.

 Как информировать пациента

Необходимо информировать пациента обо всем, что его касается, редкие или тяжелые случаи не выносятся на обсуждение. Неполный характер предоставленной информации не должен проявляться небрежностью и тем паче обманом. Предоставляемая информация должна быть понятной ,ясной ,лояльной. Следует сократить до минимума использование в разговоре профессиональной лексики. Возможно трудно соблюсти два принципа стремление к ясности пациента и понимания возложенного на него решения и, в то же время, избежать преувеличенной тревоги. Не существует единой методики, каждый раз анестезиолог строит общение исходя из медицинского, физиологического и социального контекста Наконец .следует ответить на все вопросы у конкретного больного.

Информирование пациента должно представлять диалог .а не одно лишь изложение фактов, статистики или упущенных терапевтических возможностей. Четыре принципа должны быть отражены в процессе информации: выбор основного протокола, альтернативные возможности, риск связанный с предложенной техникой или лечением, различные прогнозы. 

Какая информация предоставляется женщине перед проведением НАА в акушерстве?

Информация по НАА предоставляется анестезиологом. Врач –акушер и акушерка, наблюдающие женщину во время беременности, указывают ей на возможность получения данной информациии и средства ее получения Сверх общей информации содержащейся выше. Информация априори должна содержать ответы на следующие вопросы:

1. Основная характеристика родовой боли
2. Какие технические возможности НАА и ее действие
3. Какая ожидаемая польза при использовании НАА для матери, для ребенка ,для родов?
4. Как будет выполнена анестезия. какие ограничения для женщины возникнут?
5. Как протекает анестезия/анальгезия и что испытывает женщина
6. Какие документированные показания и противопоказания к НАА

Обычные осложнения и редкие, но тяжелые осложнения должны быть уточнены, но в пределах доступного понимания.

Риск кесарева сечения оправдывает необходимость оговаривать анестезию и в этом случае,  давая ответы на следующие вопросы

1. Какая альтернатива НАА при кесаревом сечении?
2. Каковы преимущества и недостатки различных техник для безопасности и пользы для матери и плода?
3. При недостаточной или неудачной анестезии какова тактика?
4. Как будет осуществляться послеоперационное обезболивание

Все беременные женщины у которых есть риск завершения родов путем кесарева сечения должны быть настроены на раннее использование перидуральной анальгезии. (класс С)

Устная информация должна преобладать как способ наилучшего восприятия каждой беременной предоставляемой информации. Возможны групповые занятия по обезболиванию .но они не отменяют необходимости индивидуальной консультации анестезиолога. Письменная информация может дополнять устную, но не заменять ее. она представляет собой документ (листовку, плакат).который находится в консультации и где содержится вся важная информация и ,в идеале, короткие и ясные ответы на перечисленные вопросы (рекомендации SFAR) Помимо того, делая запись в медкарте «пациентка была проинформирована» анестезиолог обязательно отмечает ,что будущая родильница желает или нет выполнения НАА ,но эта точка зрения не может считаться окончательной ,в любой момент мнение может поменяться. Хотя консультация анестезиолога на расстоянии была оговорена ,нельзя отказываться от проведения НАА лишь по этой причине. в таком случае срочно собирают все необходимые сведения и проводят перидуральную анестезию если соблюдены все необходимые условия безопасности. (КЛАСС С)

Как документируется информированное согласие?

В спорных случаях вступает в силу доказательства освобождения от информированного согласия.эти доказательства могут быть получены любым путем, потверждающим почему не потребована подпись Функция информационных листков состоит только в письменной информации пациента Они не могут содержать «формулировки побуждающей пациента поставить подпись»

Наилучшим доказательством остается тщательные записи в медицинских документах, где должно быть отражена информация ,данная пациенту, ясно представлена его осведомленность в предстоящей процедуре и непрерывная заинтересованность тех специалистов, к которым он обратился. В зависимости от учреждения письменное информирование может присутствовать большей или меньшей степени при различных консультациях. Оно может быть частично представлено каждым из членов бригады (оперирующий хирург, анестезиолог, рентгенолог и т.д.)

 
Вопрос 2
КАКИЕ ОБЩИЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ НАА. КАКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И КАКОЙ МОНИТОРИНГ НЕОБХОДИМ?

Какие противопоказания к проведению НАА?

Знание техники выполнения, минимальное адекватное наблюдение и осознанное согласие пациента составляют три обязательных и необходимых условия для проведения НАА (класс А).Отказ пациента является абсолютным противопоказанием, также как и документированная аллергия на препарат, вводимый интратекально или перидурально. (класс С)

Противопоказания ,позволяющие снизить риск неврологического дефицита.

Лидокаин абсолютно противопоказан для интратекального введения. В свете риска повреждения иглой и/или катетером неспособность пациента к сотрудничеству является противопоказанием (Класс С).Выполнение НАА под ОА не рекомендовано. (Класс С)

Противопоказания с учетом гемодинамического риска.

Абсолютная и /или относительная некорригированная гиповолемия .а также ситуации с нестабильностью гемодинамики ( шок, сердечная декомпенсация) –противопоказания к НАА.В случае хирургического вмешательства с высоким риском интраоперационной кровопотери должна быть выбрана альтернативная тактика. Анестезии ( классС)

Таким образом у пожилых пациентов, зачастую гиповолемичных., с оценкой ASA 3-4, имеющим несколько факторов риска асистолии, выбор техники анестезии должен отвечать двум принципам

1) оценка соотношения польза/ риск НАА и ОА в данном контексте

2) если выбрана НАА предпочтение отдается пролонгированным методам ( продленной СМА, перидуральной анестезии) ( класс С)

Противопоказания, позволяющие предупредить септические осложнения.

Местная инфекция вблизи места вкола и /или документированная системная инфекция - это противопоказание к использованию методов НАА.

Противопоказания, позволяющие предотвратить риск эпидуральной гематомы.

Абсолютно противопоказано НАА при очевидных нарушениях гемостаза. Удаление катетера несет такой же риск как и пункция.

Такой же проблемой является периоперационный прием антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.

Прием аспирина и НПВС не является противопоказанием к НАА, если польза от их приема выше гипотетического риска развития перидуральной гематомы. (конференция экспертов SFAR 2001) Однако следует убедиться, что пациент не принимал до пункции другие антикоагулянты и не имеет других отклонений, ассоциированных с гемостазом (данный вопрос очень важен). Предпочтительна техника «одного укола» - т.е. СМА нежели ЭА или продленная СМА; послеоперационное неврологическое наблюдение обязательно, (класс С)

Что касается низкомолекулярных гепаринов, НАА не противопоказана, если неукоснительно следовать трем принципам:

1. Срок между последней инъекцией НМГ и НАА и/или удалением катетера составляет 10-12 часов при однократной суточной инъекции и не менее суток ,если пациент получает две дозы в день
2. Срок между удалением катетера и/или НАА и повтором НМГ составляет 4-12 часов.
3. Срок 24 часа между НАА и первой дозой НМГ должен быть выдержан в случае технических сложностей и/ил травматичной пункции (мнение профессионалов)

В случае использования нефракционированного гепарина НАА не является абсолютно противопоказанной при наличии следующих трех условий (таблица 1)

-срок между остановкой введения гепарина и НАА и/или удалением катетера

-срок между НАА и началом гепаринотерапии

-срок между НАА и началом гепаринотерапии в случае технических сложностей или травматич ной пункции

Таблица 1

 
При отсутствии достаточного контроля не рекомендовано использование НАА если антитромботическая профилактика производилась препаратами последней генерации (Данапароид или фондапаринукс) (мнение профессионалов)

Если проводилось лечение антагонистами витамина К, НАА не противопоказана абсолютно,достаточно остановить лечение и контролировать МНО до пункции (д.б. менее или равно 1,5) Противопоказано выполнение НАА при лечении тенопирединами (Тиклодипин, клопидогрель) (мнение профессионалов)

В случае применения антагонистов гликопротеинов 11в/111а (реопро,Интегрилин,Агграстат)противопоказаны все виды НАА ( класс С) Возвращение к нормальному уровню тромбоцитов происходит от 8 часов ( Интегрилин тирофибран:агграстат) до 24-48 часов для абсиксимаб ( реопро) Отсутствуют специальные публикации в литературе ,но лучше воздержаться от любой НАА в эти сроки ( мнение экспертов)

Риск перидуральной гематомы при использовании ингибиторов тромбина ( гируидин) неизвестен

Потенциальный риск и отсутствие антидотов делают НАА противопоказанной (мнение профессионалов)

НАА противопоказана и в случае применения в предоперационном периоде фибринолитиков и там где их применение до или после операции возможно. ( класс С)

Противопоказания направленные на предупреждение риска депрессии дыхания.

В основном случаи депрессии дыхания наблюдаются при интратекальном использование морфина. Рекомендуется не превышать дозу 0,3 мг при интратекальном введении морфина и обеспечить адекватное клиническое наблюдение в течении последующих 24 часов. ( класс С)

отдельные противопоказания

У пациентов с сердечной недостаточностью НАА противопоказана если хирургам необходим продленный блок. Неконтролируемая ГБ также является противопоказанием. Констриктивный перикардит –абсолютное противопоказание ( класс С)НАА противопоказана в случае обструкции оттока ( стенозМК . СтенозАК обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия) ( класс С).Она не противопоказана в случае митральной или аортальной недостаточности при условии что артериальная гипотония будет быстро ликвидирована ( увеличением объема и/или вазопрессорами)

Патология коронарных сосудов не противопоказание к НАА

В случае хронической дыхательной недостаточности теоретически спинальная анестезия не противопоказана ,кроме случаев когда блок распространяется выше Т10( класс С) Перидуральная грудная анестезия или местная анестезия не противопоказаны при ХОБЛ и могут быть также использованы при хронической обструктивной дыхательной недостаточности. ( класс С)

Внутричерепная гипертензия является абсолютным противопоказанием.

Черепно-мозговая травма может затруднить возможность диагностики неврологического дефицита после проведения НАА. В случае неотложного травматологического вмешательства на нижних конечностях под НАА предпочтительней использовать пеиферические блоки. ( мнение профессионалов)

Хроническая неврологическая патология может усложнить диагностику и выявление неврологического дефицита после проведенной НАА

Практическое использование НАА возможно лишь после соотношения оценки степени риск/польза. Сирингомиелия является противопоказанием к СМА ( класс С )

Эпилепсия контролируемая лечением не является противопоказанием. ( класс С )

При рассеянном склерозе использование НАА строго индивидуально, необходимо взвесить соотношение риск/польза для данного пациента. Из НАА предпочтительна СМА во избежании нейротоксичности местных анестетиков. ( Класс С )

В случае синдрома Гийена-Баре или других радикулопатий или демиелинизирующих перифирических нейропатий НАА противопоказана во всех нестабильных случаях ( при развитии и выздоровлении ) ( КЛАСС С )

Головные боли, мигрень поясничные боли не являются абсолютным противопоказанием к НАА ( класс С )Известное существование сужения позвоночного канала предполагает осторожность при выполнении СМА

НАА и аномалии спинного мозга ,присутствие материалов и/или путевой крови.

Деформация , работа хирургов или наличие хирургического материала на уровне спинного мозга значительно осложняют проведение НАА Наличие материалов спинального остеосинтеза ( скобы Харрингтона, Котрел-Дюбоссе ) не могут стать абсолютным противопоказаниям к СМА или перидуральной анестезии, но это выбор должен быть аргументирован.

Локализация пространства в месте пункции и постановка катетера могут стать очень сложными,иногда невозможным. Повторные пункции должны осуществляться на разных уровнях. ( класс С )

Риск повреждения ТМО возрастает в течении перидуральной анестезии

Аномальное распределение местных анестетиков более значимо при перидуральной анестезии нежели при спинальной. ( класс С )

Выполнение НАА должно быть очень осторожным в случае значительной деформации позвоночника.В этой ситуации прибегают к методу титрования. ( класс С )

В случае присутствия нейрохирургов в зоне пункции, знание типа предполагаемого вмешательства и использование визуального обследования необходимо для предложения техника осевой локорегионарной анестезии. Идентификация средней линии осуществляется при помощи УЗД ( класс С )Пункция вне зоны спинного мозга предпочтительна. (класс С )

Наличие путевой крови не противопоказание к проведению СМА. ( класс С )

Риск недостаточного качества анестезии всегда выше при перидуральной анестезии. ( класс С )

КАКИЕ УСЛОВИЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ?

СМА частный случай НАА который предполагает временное прерывание проведения нервного импульса на уровне субарахноидального пространства осуществляется люмбальной пункцией с введением раствора местного анестетика в СМЖ.

Таблица 2. Главные факторы, определяющие характеристику спинального блока

 
Таблица 3. Фармакодинамика изобарических растворов местных анестетиков при СМА на уровне L4-L5

 
В практическом плане спинальная анестезия используется только в случае, если соблюдаются все рекомендации SFAR по анестезии, налажена инфузия и пациент оксигенируется, в распоряжение имеется все необходимое для проведения ОА. Во всех случаях обязательна хирургическая асептика Рекомендуется осуществлять все гигиенические мероприятия: мытье рук ,дезинфекция кожи, колпак .перчатки, маски для оператора и всех находящихся в манипуляционной.

Возможны различные техники пункции .Пациент принимает положение сидя или на бок Пункция может быть выполнена медиально, парамедиально или по Тейлору. Проведение эхографического исследования может облегчить задачу. Ввиду различных анатомических особенностей кожная метка для пункции не подходит. Риск спинальной пункции не может быть сведен к нулю и составляет сотые доли. Рекомендуется выполнять люмбальную пункцию у пациента в сознании ниже уровня окончания спиного мозга ( идентифицируется на уровне линии Тюфье) ( класс С)

Выбор материалов

Идеальная игла для СМА обладает следующими свойствами Внешний диаметр насколько возможно мал, кончик при прохождении ТМО не рассекает и не повреждает волокна, материал при работе не деформируется и не сгибается ; отверстие обеспечивающее гомогенное распределение МА и позволяющее быстро идентифицировать истечение СМЖ без смещения конца иглы. Такой иглы еще не существует, но иглы 26 G или 27 G с коническим срезом (Sprotte или Whitacre) почти полностью соответствуют требуемому.Нельзя посоветовать отдать предпочтение игле Whitacre ,Sprotte ил другой с коническим срезом, так как их свойства практически идентичны. ( класс В)Не рекомендуется использование игл, превышающих в диаметре 24 из-за опасности постпункционной головной боли.Так же нет необходимости использовать иглы тоньше 27. Проведенные работы не показали преимущества использования 27 иглы перед 25 и потенциальная польза уменьшения прокола уравновешивается риском многочисленных пункций 27 иглой ,так как это может представлять трудность.

Продвижение иглы должно быть медленным, чтобы чувствовать прохождение различных анатомических структур и остановить продвижение как только будет проколота ТМО (класс С ) 

Для введения интратекально одобрены следующие МА :ропивакаин, бупивакаин и левобупивакаин. ( класс А ) 

5 % лидокаин не разрешен из-за риска развития синдрома транзиторной радикулопатии и синдрома конского хвоста ( класс А )Менее концентрированные формы также противопоказаны. 

Распространение анестезиологического блока мало предсказуемо ,так как распределение МА в СМЖ зависит от многих факторов: характеристики пациента (возраст, вес, рост, пол, интраабдоминальное давление, положение, анатомия спинального уровня),техники иньекции(положение. направление иглы. барботаж, скорость иньекции; характеристики СМЖ ( обьем давление, плотность);характеристики раствора (плотность, концентрация, температура, объем, использование вазоконстрикторов)На практике распространение анестезии главным образом определяется использованной дозой МА и объемом СМЖ (в повседневной практике (не определяется) (класс А), в то время как изменение объема и концентрации мало влияют на продолжительность блока. (класс В). 

Плотность ликвора находится в пределах 1,003-1,010. Баричность раствора определяется соотношением плотности раствора анестетика к СМЖ..О гипобаричном растворе говорят, если соотношение плотности менее 0,999 и гипербаричный если соотношение более 1,010.Для гипербаричных растворов на распространение блока влияет позиция пациента (класс А) и его окончание более быстро. Для этих растворов уровень сенсомоторного блока более управляем ,чем для изобаричных растворов. ( класс А). Между тем, количество глюкозы, используемой для создания гипербарического раствора, несомненно очень важно ( класс В) 

Чтобы минимизировать уровень распространения блока, доза должна быть уменьшена в зависимости от возраста и в ситуациях ,когда имеет место повышение внутрибрюшного давления (беременность, ожирение, асцит). (класс А) 

Скорость возникновения, интенсивность и длительность блока зависят от общей введенной дозы( соотношение объема и концентрации) (класс А ) 

Развитие анестезиологического блока систематически оценивается .Наиболее надежным параметром, к сожалению, плохо подходящей для использования в ежедневной практике, является черезкожная электростимуляция. Немного менее точно можно оценить развитие чувствительного блока по отсутствию восприятия тепла/холода. так же как отсутствие тактильной чувствительности в зоне хирургического вмешательства. Моторный блок оценивается с помощью шкалы Бромаж (или в модификации). Знание границы уровня блока по дерматомам до начала хирургического вмешательства обязательно. 

Добавление опиатов не изменяют фармакокинетику местных анестетиков. В дозе 2,5-5 мг суфентанил пролонгирует длительность анестезии на 25-50 %Морфин в дозировке менеее 0,3 мг обеспечивает длительную анестезию ( от 6-24 часов). 

Достижение избирательного одностороннего или каудального блок осуществляется путем снижения вводимой дозы, медленного введения и, также ,сохранением пациентом боковой позиции или положения сидя. Вторичное увеличение распространения после изменения положения , также возможно( класс А). 

Преимущество спинальная анестезия имеет в ряде частных случаев ( полный желудок, предполагаемая трудная интубация, дыхательная недостаточность артериопатия нижних конечностей) и в зависимости от характера оперативного вмешательства (урогенитальные, нижний этаж брюшной полости, ортопедия, травматология и ангиохирургия на нижних конечностях, акушерство). 

Продленная перидуральная анестезия позволяет с одной стороны хорошо стабилизировать гемодинамику ( в сравнении с СМА осуществленной одним вколом) благодаря титрованию доз МА и с другой стороны пролонгирует блок благодаря повторным инъекциям. Техника выполнения должна быть деликатной, чтобы избежать опасности развития синдрома конского хвоста ,преходящего корешкового раздражения, или инфекционного менингита. 

Односторонняя СМА – возможная техника при вмешательстве на одной из нижних конечностей, так как позволяет избежать нежелательной гипотонии и задержки мочеиспускания ,ограничивая развитие симпатического блока. Несомненно, это хороший выбор и для амбулаторной анестезии. 

Какие условия для выполнения перидуральной анестезии?

Перидуральная анестезия должна выполняться с соблюдением всех положенных правил асептики:

Обработка кожи, мытье рук, колпак, перчатки лицевая маска и хирургический халат для оператора, устанавливающего перидуральный катетер, колпак и лицевая маска для всех присутствующих при проведении манипуляции. 

Техника идентификации перидурального пространства на поясничном уровне основывается на использовании сжатия жидкости, Использованиие с этой целью газа не рекомендовано. 

Использование тест-дозы (сочетание МА с 15 мкг адреналина) рекомендована за исключением акушерской практики. Однако ее отрицательный результат не гарантирует полное отсутствие риска ошибочного введения. Инъекция дозы МА должна быть медленной и ступенчатой. 

Позиция и подход.

таблица 4

 
Скорость развития блока или задержка ,длительность действия и выраженость блока зависит от выбранной дозы. Уровень распространения и скорость регресса сенсомоторного блока имеют ту же связь. Скорость инъекции влияет на верхнюю границу блока (класс В). Опиатные адьюванты не изменяют фармакокинетику МА, но пролонгируют длительность аналгезии. 

Дифференциальный блок (сенсо –моторный) возможен при снижении концентрации используемых МА :лидокаин <1 %,ропивакаин <0,2%,бупивакаин <0,25% (класс А)

Лидокаин и мепивакаин имеют короткий срок действия , строго ограничивая анестезию и/или анальгезию. 

Ропивакаин, бупивакаин и левобупивакаин имеют длительный срок действия, используются для пролонгированной анестезии и анальгезии.В эквивалентных дозах бупивакаин и левобупивакаин имеют сходную фармакодинамику.Соотношение по силе действия между ропивакаином с одной стороны и бупивакаином/левобупивакаином с другой составляет 3:2. (класс А). 

Повторные перидуральные введения МА должны учитывать первоначально введенную дозу и период полувыведения МА ,чтоб ограничить риск интоксикации МА. 

Возраст увеличивает распространение и удлиняет длительность блока. (класс А)

SFARПри беременности эпидуральное пространство сужено,что способствует увеличению распространения блока для введенного МА. (Класс А) 

На грудном уровне (перидуральное пространство узкое, плотность жира слабая)  небольшие дозы МА вызывают распространение блока на 4-5 дерматомов больше в сравнении с поясничным уровнем. 

НАА и общая анестезия .Хронология и периоперационное наблюдение.

Анализ литературных данных не позволяет сделать вывод о связи между проведением НАА. индукцией при ОА и появлением неврологических осложнений. 

Мониторинг ЭКГ, нАД и пульсоксиметрия обязательны. Набор для интубации, также как фармакологические препараты, используемые для индукции в наркоз и/или поддержания АД должны быть подготовлены и доступны перед началом процедуры и во время всей продолжительности анестезии. ( профессиональное соглашение) 

Перидуральная анестезия должна быть проводится в ясном сознании,в крайнем случае под легкой седацией. Для взрослых выполнение под наркозом НАА должно быть исключением, тем более в случаях, когда уровень пункции выше L 3и существует риск повреждения спинного мозга. (класс С) 

Наличие кислорода рекомендовано всегда при выполнении перидуральной анестезии ( класс С ) 

Риск остановки сердца присутствует все время действия симпатического блока. Появление брадикардии рассматривается как тревожный знак ,за которым может последовать остановка сердчной деятельности.(класс С ) 

Интраоперационное сочетание ОА и НАА может привести к тяжелой артериальной гипотензии. (класс С) 

Риск развития неврологической спинальной симптоматики увеличивается при предшествующей тяжелой артериопатии ,гиперлордозе или сужении поясничного канала. (клсс С) 

Какая НАА используется в акушерской практике?

Какая подготовка необходима роженице? Какое наблюдение? 

Существуют документы строго регламентирующие подготовку и наблюдение при проведении региональной анестезии.( приказ №)Это же относится и к акушерству. Соблюдение правил асептики во время выполнения акушерской анальгезии должно быть таким же как и при работе в оперблоке. 

Преданестезиологическое обследование беременной женщины должно быть обязательным, как и консультация регламентированы двумя приказами ( 1994 г и 1998 г). Консультация должна быть проведена врачом анестезиологом-реаниматологом или под его наблюдением Она состоит из двух частей :сбора анамнеза и физикального обследования. В ходе сбора анамнеза может помочь анкета ,предварительно заполненная женщиной .помогающая выявить все важные противопоказания и возможное лечение. 

Клиническое обследование должно как минимум выявить состояние кардиореспираторной системы беременной ,риск трудной интубации, наличие и выраженность деформациии позвоночника, наличие кожных заболеваний и необходимость в дерматологическом лечении до родов. Должно быть известно число тромбоцитов ,(проверяют на 6 месяце беременности) и положение плаценты ( риск кровотечения) по последнему эхографическому исследованию. По окончанию этого обследования ,консультации специалиста и общего осмотра делается соответствующая запись. 

В настоящее время нигде нет рекомендаций обследования системы гемостаза у женщин с нормально протекающей беременностью, без сопутствующей патологии. Напротив,это обследование может быть рекомендовано если существует патология предполагающая риск кровотечения. как например, тяжелая преэклампсия, предлежание плаценты, наличие ретроплацентарной гематомы, или тромоцитопеническая идиопатическая пурпура.Если проведено исследование системы гемостаза, интерпретация результатов должна производится с позиции оценки польза/риск.( рекомендации SFAR 1994) При уровне тромбоцитов более 75.000/мл возможно выполнение перидуральной анальгезии без риска развития геморрагических осложнений (соглашение профессионалов) 

Обстановка в которой выполняется НАА описана в соответствующих документах (№ приказа, рекомендации SFAR 1992 г) Каждый родовой зал должен иметь медицинское оборудование, позволяющее производить неинвазивное измерение артериального давления (автоматически) и мониторировать ЭКГ ,проводить внутривенную инфузию. оксигенотерапию и и ручную механическую вентиляцию ; также необходимо контролировать силу маточных сокращений и ритм сердца плода. 

Перед проведением акушерского обезболивания премедикация не проводится. Проведенные работы показали бесполезность проведения преинфузии у рожениц класса 1 поASA( уровень В )Вместе с тем ее проведение может быть полезным в случае патологии, сопровождающейся гиповолемией, как например. преэклампсия.( уровень С ) 

Проведение мониторинга следует из побочных эффектов и возможных осложнений. рекомендовано измерение АД до проведения анестезии и постоянно в течении первых 20-30 мин анальгезии,.когда развитие гипотонии может иметь фатальные последствия. ( класс С ).Это наблюдение должно производится всякий раз после повторного введения препаратов ( уровень С).Нет необходимости в проведение мониторинга ЭКГ и сатурации пульсоксиметрией в рутинной практике . ( уровень С )Проведение мониторинга фетального кардиоритма проводится бригадой акушеров (№ приказа, профессиональное соглашение). 

Юные беременные представляют проблему .Женщины с благоприятным течением родов при проведении перидуральной анестезии могут принимать жидкую пищу (гомогенную, не содержащую частиц ).Исключение составляют пациентки с диабетом, с патологическим ожирением и при предполагаемом кесаревом сечении. 

Какие рекомендации по технике выполнения НАА

Расстояние между кожей и перидуральным пространством увеличивается в зависимости от веса и ИМТ пациентки,но не может быть определено заранее в силу индивидуальных особенностей. Положение женщины сидя или на боку мало влияет на легкость введения и на риск пункции сосуда при продвижении перидурального катетера. Рекомендуется использовать стандартные иглы типа Туохи 18 для идентификации перидурального пространства. 

Не рекомендуется использование газового затвора для идентификации перидурального пространства (класс С)Этот метод может повлечь развитие венозной эмболии, риск пневмоцеле с головной болью, подкожную эмфизему.При проведении идентификации с помощью воздуха легче проколоть ТМО и интенсивность постпункционных головных болей будет более выраженная в сравнении с методом идентификации жидкостью ( класс С ) 

Если грани иглы расположены краниально введение катетера облегчается и улучшается анестезия ( класс В ). Хотя ряд клинических случаев настораживал в плане повреждения ТМО при повороте иглы ,все же это не нашло подтверждения в контролируемых исследованиях. Гибкие катетеры с одним дистальным отверстием позволяют получить равноценную по качеству и продолжительности анестезию ,как и катетеры с несколькими отверстиями. Между тем .жесткие катетеры легче проводить, они вызывают меньше парестезий, меньше повреждают сосуды и уменьшают необходимость повторного введения при вторичном смещении, чем катетеры с множеством отверстий .При переводе пациентки из позиции сидя с согнутой спиной в положение разгибания перидуральный катетер может сместиться. Кожная фиксация катетера на уровне пункции и фиксация антимикробного фильтра на уровне плеча позволяют уменьшить перемещение катетера во время родов. ( класс С) 

Проведение инъекции МА через иглу не рекомендовано: блок полученный при этой первой инъекции мешает дальнейшей оценке положения катетера. 

Положение роженицы на спине с разворотом на 30 градусов на левый бок до индукции перидуральной анестезии позволяет улучшить анальгезию и снизить необходимость

дополнительных инъекций МА, чем при проведении анальгезии строго в положении на левом боку.( КЛАСС В ) 

Удаление катетера осуществляется в положении в котором он был введен или в позиции на левом боку, что минимизирует сопротивление катетера при удалении. ( класс С ) 

Какие препараты используются для НАА в акушерстве?

Местные анестетики.

Лидокаин не подходит для акушерства, так как он вызывает слабо дифференцированный сенсомоторный блок с преобладанием моторного блока. Его короткое действие делает необходимым повторные инъекции или продолжительные которые способствуют тахифилаксии. Его использование должно быть ограничено в качестве тест-дозы и при необходимости усилить анестезию при инструментальных манипуляциях или при Кесаревом сечении ( класс С ). 

Бупивакаин, ропивакаин ,левобупивакаин –вот три МА используемых в данный момент в акушерской практике. Каждый из них при увеличении концентрации или в случае продленной инфузии может вызвать моторный блок ,нежелательный при завершении родов. При одинаковых дозах ропивакаин вызовет меньший моторный блок ,чем бупивакаин и левобупивакаин. Данные о потенциировании анальгезии основанные на периоде полувыведения ( техника минимальной локальной концентрации анестетика) остается спорной  Это потенциирование анестезии будет выражено лишь в случае если МА будет введен перидурально один. Минимальное соотношение ММКА между ропивакаином и бупивакаином 0,6; между левобупивакаином и бупивакаином 0,98; между ропивакаином и левобупивакаином от0,81 до 0.98 (класс С ) В настоящее время ни один из местных анестетиков не имеет преимуществ в использовании в акушерской практике (уровень В )