Седация и анальгезия в реанимации (исключая новорожденных)

Вопрос 1 Определение и цели седации и анальгезии

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Седация в реанимации объединяет все средства, медикаментозные или нет, используемые чтобы обеспечивать комфорт и безопасность, уменьшить влияния на пациента разнообразных факторов агрессии физических и/или физиологических..Различают седацию -анальгезию комфорта и терапевтическую седацию-анальгезию. Цели первой -это облегчение боли и адаптации к окружающей обстановке. Терапевтическая седация-анальгезия,более глубокая ,является одним из элементов лечения разнообразных патологических состояний 

ЦЕЛИ

Цели С-А меняются в зависимости от контекста использования, но сконцентрированы на удобстве пациента и его адаптации к вентилятору. Во всех случаях, С-А рассматривается только с позиции соотношения цена/риск, Надо избегать недостаточной или чрезмерной С-А. цели седации-анальгезии идентичны у ребенка и взрослого. 

Вопрос 2 Каковы средства для седации и анальгезии

Средства немедикаментозные

Надо поощрять использование немедикаментозных средств Организация службы должна предполагать режим температурного.светового ,звукового комфорта и сон. Надо ограничить боль в связи с уходом. В педиатрии, надо поощрять программы участия родителей и воспитателей.

                Медикаментозные средства

У пациентов с неустойчивой гемодинамикой всегда необходимо сократить дозы и не использовать тиопентал и пропофол. У ребенка гемодинамика должна быть восстановлена до начала сесдации-анальгезии (вывести из шока).

табл 2

 Нет клинических преимуществ перед выбором пропофола или мидазолама при ИВЛ Если используется пропофол,необходимо ограничить длительность 48 часами. Не превышать дозы 5 мг/кг/ч,описаны случаи Синдрома инфузии пропофола,которые могут ухудшить прогноз Пропофол противопоказан для продленной седации у детей младше 15 лет. Для мидазолама, если достигнут стабильный уровень плато,нет необходимости продолжать увеличение доз. Этомидат не должен быть использован для седации-анальгезии в реаниматологии. Тиопентал может быть использован только в случае ВЧГ или при эпилептическом статусе при неэффективности первоначального лечения. Вероятно возможно использование нейролептиков в случае делирия. Возбуждения, для нейровегетативной стабилизации и при психозе. Возможно использование клофелина при психозе и нейровегетативной буре,

Опиаты

табл 3

 При продолжительном наблюдении нужно использовать морфин,фентанил или суфентанил,. Если используем ремифентанил, необходимо оценить соотношение «польза-риск» и скурпулезно следовать рекомендациям руководства. При болезненных манипуляциях надо управлять текущим болюсом морфина, принимая в расчет срок своих действий. Болюс ремифентанила не вводится. Должны быть использованы различные модификации управления опиатами КПА( анестезия ,контролируемая пациентом).

Другие средства

Место многоуровневой анальгезии в реаниматологии должно быть определено. Не рекомендуется использовать НПВС с этой целью в реанимации. Кетамин не должен быть использован как гипнотик. Его положительные качества,которые нужно использовать ,-это снижение гиперальгезии, благоприятное действие на моторику кишечника и гемодинамику. Необходимо использовать ЭМЛА при любой инвазивной процедуре у детей. Закись азота может быть использована для седации Рекомендации для кураре Не рекомендуется продленное использование стероидных релаксантов, При постоянной инфузии предпочтителен цисатракуриум.

 Вопрос 3 Какие способы оценки?

 Необходимо оценить седацию-анальгезию у реанимационного пациента. Надо определить потребность в анальгезии и седации , убеждаясь в адекватности между ответом на проводимое лечение и определенной заранее потребностью, регулярно переоценивать необходимость в седации. Оценивают уровень анальгезии, способность к сотрудничеству, комфортность, беспокойство., возбуждение и адаптацию пациента к вентилятору. Как минимум оценивается анальгезия и сознание. Способы должны быть простые.

Необходимо выработать протокол (профессиональное соглашение) оценки седации–анальгезии. Эта оценка должна производится непрерывно через регулярные промежутки времени, после каждого изменения в лечении и появления дополнительных болевых стимулов. Для оценки боли, надо использовать: -у пациентов способных к сотрудничеству и детей старше 5 - 6 лет: ВАШ (визуальная аналоговая шкала) -у пациента неспособного к общению или при отсутствии сознания: ПБШ (поведенческая болевая шкала) или шкала ATICE, у ребенка шкала COMFORT B. Для оценки сознания, используется одна из следующих шкал: шкала Рамсей, RASS или ATICE, и у детей КОМФОРТ B. В ряде случаев ,когда уровень седации не может быть правильно оценен (барбитуровая кома, кураризация) предполагается использования метода биспектрального анализа. Если используется кураризация ,необходимо регулярно контролировать ее глубину по ответу «серии из четырех имульсов (TOF-режим)» надбровной мышцы ,в стабильном состоянии и при любом изменение дозы. Объективно получение двух ответов из четырех. Надо оценивать глубину седации-анальгезии в течении всего периода применения миорелаксантов во время ежедневного терапевтического окна (когда релаксанты не применяются). Если это невозможно, используется оценка биспектрального индекса.. Необходимо учесть факторы риска психоза. Необходимо вовремя диагностировать появление синдрома спутанности сознания. Вероятно необходимо учитывать мнение пациента о сроках пребывания в реанимации . 

Вопрос 4. Когда и как прекратить седацию-анальгезию?

 Когда? Надо чтобы цели седации-анальгезии соответствовали текущему развитию основной патологии. Если ситуация стабилизировалась ,необходимо рассмотреть возможность постепенного ухода, а затем и прекращения проведения седации-анальгезии.

Как? Способы прекращения проведения седации-анальгезии должны обеспечить спокойное состояние,мкомфортное для пациента, без опасности проявления психоза и возвращения боли. Необходимо длительное наблюдение в течение уменьшения седации-анальгезии ,принимая в расчет фармакокинетику использованных препаратов. Вероятно, надо постепенно сокращать дозировки наркотиков и гипнотиков, чтоб избежать резкой отмены. Проведение миорелаксации должно быть максимально коротким, возможность ее отмены должна рассматриваться сразу же после начала. Необходимо вовремя предупреждать развитие психоза ,диагностировать и лечить его. Выявление групп риска, непрерывное изменение лечебных мероприятий в зависимости от потребности в них пациента и их постепенное уменьшение, составляют главные элементы профилактики. Нужно различать все случаи возникновения острых психотических нарушений.. Лечение заключается в использовании таких препаратов как нейролептики и/или альфаагонисты. У ребенка, надо разыскать признаки психоза. Замена метадона вероятно может стать альтернативой повторному использованию опиатов в случае возникновения психоза

 Вопрос 5 Практическое применение седации-анальгезии

 Нужен протокол предусматривающий наблюдение и подбор доз для седации-анальгезии. Для каждого пациента необходимо обозначить цели седации-анальгезии.