Организация службы лечения хронической боли в США

Цель этой статьи – ознакомить врачей в России со структурой службы лечения боли в США.

Структура, организация и образовательные требования

Структура: Доктора проспецилизированные по медицине обезболивания часто служат как консультанты для докторов других специальностей при сложностях в помощи пациентам с болевым синдромом. Но в первую очередь, врачи службы лечения боли (СЛБ) обеспечивают прямое лечение пациентов, осматривая, диагностируя и облегчая их различные болевые состояния. Лечение включает в себя назначение медикаментов и реабилитационный сервис, выполнение обезболивающих процедур и консультации пациентов и их родственников. Врачи, специализирующиеся в лечении боли, обеспечивают помощь в любых отделениях госпиталя и способны лечить полный спектр состояний сопровождающихся болевым компонентом.

Исторически, служба обезболивания в США основывалась на отделениях анестезиологии или отделениях неврологии.

Служба обезболивания на основе анестезиологического отделения

Может иметь два деления: служба послеоперационного обезболивания (Acute pain service) и служба по лечению хронической боли (Chronic pain service). Большие педиатрические госпитали, педиатрические онкологические центры, выполняют большие объемы сложных педиатрических операций часто также управляет Педиатрическая служба обезболивания

Эти службы обезболивания обычно состоят из членов анестезиологического отделения и оказывают помощь при острой боли (чаще как послеоперационное обезболивание) и при сложных проблемах при хронической боли. Активная роль анестезиологов в службе обезболивания объясняются их знаниями физиологии, фармакологии, и анатомических путей включенных в модуляцию боли. Обезболивание анестезиологической службой не только включает фармакологические методы, психологическое воздействие, направление на физиотерапевтические процедуры, но также инвазивные процедуры. Они включают эпидуральное введение стероидов, периферические блокады (симпатические, паравертебральные-интеркостальные, звездчатого ганглия, и др.), установку интратекальной системы доставки (имплантируемых насосов) или эпидуральных катетеров для длительного пользования.

Служба обезболивания на основе неврологического отделения

Имеет множество подсистем. Служба обезболивания основанная на неврологическом отделении охватывает различные медицинские службы: неврологию, медицину внутренних болезней, онкологию и проблемы хронической головной боли. Неврологическая служба обезболивания применяет в лечении фармакологические методы, психологические методы, консультации, но не инвазивные методы обезболивания. В дополнение, они оказывают паллиативное обезболивание онкологическим больным.

Недавняя тенденция в США – развитие службы обезболивания и паллиативного лечения, который преимущественно состоит из членов неврологических отделений. Создание системы паллиативного лечения принесло новые перспективы и философию для ухода за умирающими больными. В этой проблеме – уменьшение боли и страданий для пациента и его семьи – ключевой вопрос в лечении. Один из основных принципов паллиативного лечения, сейчас, почти десятилетие спустя, есть понимание того, что умирание – естественный процесс. Паллиативная помощь не продлевает жизнь ни укорачивает её. Скорее, паллиативная помощь пытается сделать оставшееся для пациента время жизни настолько комфортным и настолько достойным насколько это возможно. При этом также оказывается поддержка семье пациента.

Как можно признать, функции анестезиологически и неврологически основанных программ обезболивания являются очень похожими, кроме методик обезболивания связанных с инвазивными манипуляциями, где приоритет остается за анестезиологами. Очень полезно иметь мультидсциплинарную группу где имеются специалисты по обезболиванию из анестезиологии, невропатологии, психологи, специалисты реабилитационной медицины и социальной помощи пациентам. Логично, что эта модель принесет большую пользу для пациентов и лидирующие группы в США следуют этому мультидисциплинарному методу.

Организация

Основными структурами оказывающими медицинскую помощь в США являются университетские клиники, общественные больницы и врачи частной практики.

На данный момент в университетских госпиталях действуют программы по обезболиванию. Общественные больницы по стране используют для этих целей Специализированные Клиники Обезболивания (Pain Clinic) или находятся в процессе их создания. Недавний интерес медицинской и гражданской общественности в вопросах не леченной боли инициализировал множество законных действий, которые вынудили общественные госпитали организовывать службы обезболивания. Врачи частной практики включенные в функционирование отделений обезболивания являются главным образом анестезиологами если клиника не следует мультидисциплинарной модели обезболивания. Организация служб обезболивания всё ещё является зоной поиска для разработки оптимально функционирующей модели.

Образовательные требования

На данный момент подспециальность Лечение Боли (Pain management) в США включает профессионалов от трех различных областей: неврологии, анестезиологии и реабилитационной медицины.

Неврология:

1 год интернатуры

3 года специализации по неврологии

1 год клинической резидентуры по Лечению Боли в неврологически основанной программе

коллегиальные экзамены по неврологии

коллегиальные экзамены по Лечению Боли (письменно)

Анестезиология:

1 год интернатуры

3 года специализации по анестезиологии

1 год клинической резидентуры по Лечению Боли в анестезиологически основанной программе

письменный экзамен по анестезиологии

устный экзамен по анестезиологии

экзамен по лечению боли (письменно)

Реабилитационная медицина

1 год интернатуры

3 года специализации по реабилитационной медицине

1 год клинической резидентуры по Лечению Боли в неврологически основанной программе

коллегиальные экзамены по реабилитационной медицине

коллегиальные экзамены по Лечению Боли (письменно)

В 1998 году, Американский совет Анестезиологии (АСА) выпустила первые сертификаты по подспециальности - Лечение Боли. В 1998, AСA поддержал совместное предложение Американского Совета Физической Медицины и Реабилитации и Американский Совет Психиатрии и Неврологии, и позволил им предлагать подспециализацию - сертификацию для лечения боли. С единичным экзаменационным процессом, совместный комитет был сформирован с представителями от каждой специальности. Тем не менее, АСА определил проходные стандарты для экзамена. С тех пор, как АСА впервые предложила экзамены по подспециальности - Лечению Боли, в 1993 году, 2243 дипломатов сдали экзамен.

На данный момент в США имеется 97 аккредитованных программ по Лечению Боли анестезиологического профиля; каждая программа предлагает от 1 до 8 тренировочных позиций. Количество врачей желающих специализироваться по этим программам неуклонно растет. В учебный год 1998-99 было аккредитовано 260 человек по программам Лечения Боли.

Имеются различные анестезиологические программы, которые предлагают резидентуру для невропатологов. Последние изменения в этой области выделяют важность установки интегративного подхода и хорошего взаимопонимания среди различных специалистов включенных в область обезболивания.

Международная ассоциация по изучению боли публикует центральную программу профессионального образования по обезболиванию и АСА следует этому указанию при проведении коллегиальных экзаменов.

Для того чтобы обеспечить практические навыки с достаточным показом различных болевых синдромов и научить резидентов лечить различные клинические болевые состояния зачисление в резидентскую программу обязательно. Программа предоставляет её участникам пациентов с острой (в частности послеоперационной) и хронической болью. Введение в службу послеоперационного обезболивания может быть первым шагом в формировании специалиста по обезболиванию.

Memorial Sloan Kettering Онкологический Центр в Нью-Йорке имеет активную хирургическую программу которая требует постоянного внимания от службы обезболивания. Мы обеспечиваем хирургических пациентов с острой послеоперационной болью контролем за длительностью их послеоперационного периода. Если, после выписки из госпиталя, пациент всё ещё более чем среднее количество обезболивающих, мы продолжаем лечение в нашей “клинике хронической боли”.

Самым обычным средством послеоперационного контроля боли в США является пациент контролируемая анестезия (ПКА). ПКА – в/в метод введения опиоидов с помощью компьютеризированных инфузионных систем (насосов). Наши насосы позволяют доставлять препарат постоянно и обеспечивает возможность введения дополнительных болюсов препарата если пациент нажимает кнопку. Мы только ограничиваем количество препарата, которое пациент способен получить, дозой для определенного временного интервала через компьютеризированный замок.

Мы оцениваем пациентов послеоперационно, оценивая потребность в анальгетиках и устанавливаем показание для ПКА. Сейчас имеется 6 опиоидов, которые мы используем для в/в-ой ПКА: морфин, гидроморфин, фентанил, метадон, оксиморфон, левофанол (levorphanol). Критерии выбора для каждого опиоида обычно официальны оформлены но не являются ограниченными строгой нормами, частично, чтобы выполнить образовательные цели нашей программы. Каждый день команда службы обезболивания имеет официальный доклад, где мы обсуждаем всех пациентов, разрабатываем план и получаем информацию от дежурного о прошедшем ночном дежурстве. После этого, члены команды обходят всех пациентов регулируя параметры обезболивания согласно состоянию пациента. Мы также лечим все побочные эффекты, которые могут возникнуть от лекарств которые мы назначаем.

Из-за высокого объема сложных операций выполняемых в нашем центре и большого количества выполняемых торакотомий важной частью послеоперационного обезболивания является инфузии анальгетиков через эпидуральный катетер установленный на торакальном уровне. Мы устанавливаем приблизительно 4-15 эпидуральных катетеров в день и ведётся контроль за 10 - 15 уже установленными эпидуральными катетерами. В наших эпидуральных инфузиях применяются 3 опиоида (морфин, гидроморфин, фентанил) и 2 местных анестетика (бупивакаин, лидокаин), а так же клофелин. Так как эпидуральная анестезия осуществляется посредством насосов частично контролируемых пациентами, то данную методику мы называем эпидуральная ПКА. Мы осуществляем продленную инфузию растворов анальгетиков и для дополнительной анальгезии, пациент, в случае необходимости может получать дополнительную болюсную дозу анальгетика каждые 20-30 минут, надавливая на специальную кнопку пульта управления устройством. Также все побочные эффекты от эпидуральной инфузии, такие как тошнота, седация, онемение от местных анестетиков, неадекватное обезболивание и др. контролируются нашей группой.

Уход за онкологическими пациентами (на котором специализируется наш центр) полон особенностями связанными с характером заболевания. Многие пациенты страдают от прогрессирования неопластического процесса который требует нестандартных методов контроля боли. Многочисленные побочные эффекты от химиотерапии также влияют на тактику обезболивания.

В многих случаях, растущая опухоль разрастается в ограниченном пространстве, как например, тазовая полость. Из-за ограниченного окружающего пространства опухоль быстро захватывает ткани, элементы периферической нервной системы, нарушает целостность и прочность костных структур, вызывая патологические переломы, и проникает в тела позвонков, эпидуральное пространство и вертебральный канал. Давление на нервные сплетения и компрессионные переломы вертебральных позвонков – одни из самых драматических, резких болевых синдромов в нашей практике. Из-за ограничения эффективности опиоидов в лечении “компрессионного синдрома” мы вынуждены пытаться применять инвазивные техники в попытке контролировать боль пациента. Мы всегда начинаем с консервативной, традиционной фармакологической терапии. Тем не менее, имеются ситуации, когда неадекватное обезболивание или серьезные побочные эффекты вынуждают нас отказаться от консервативных методов и сразу проводить инвазивную анальгетическую терапию.

Мы устанавливаем постоянные эпидуральные катетеры с внешними насосами, интратекальные насосы с внутренними насосами и недавно мы начали использовать наружные интратекальные инфузии для болевых синдромов резистентных к стандартной терапии. Мы также выполняем эпидуральный нейролизис с фенолом с целью устранения боли при злокачественных процессах пищевода, паравертебральные нейролитические блоки с этанолом при болях вызванных метастазами в ребрах, нейролитические plexus celiacus блоки при раке поджелудочной железы и блок симпатической цепочки при резистентной к стандартным методам обезболивания при онкологии органов таза.

Специализированные Клиники Обезболивания (Pain Clinic)

Пациенты направляются в клиники специализирующиеся на обезболивании хирургическими или терапевтическими службами. Кроме этого пациенты могут самостоятельно, напрямую обращаться в специализированные клиники для обезболивания (СКО). Пациенты всех возрастов могут быть направлены в СКО; страдающие от острой или хронической боли, от послеоперационной или посттравматической или любого типа хронической боли является ли её источник злокачественным новообразованием или не злокачественным.

Здесь, происходит тщательная оценка пациента происходит через историю болезни, медицинский осмотр и подробного лабораторного обследования. Хотя некоторые синдромы диагностируются сбором анамнеза и медицинским осмотром, в большинстве случаев требуется проведение КТ-сканирования или ЯМР томографии. После определения причин боли планируется и начинается соответствующая терапия. Через 3-7 дней после выписки, пациенты звонят в клинику, чтобы врач оценил и скорректировал анальгетическую терапию и устранил побочные эффекты (если они присутствуют). Пациенты осматриваются в клинике приблизительно каждый месяц и в это время также регулируются потребность в анальгетических препаратах. Для эффективности терапии требуется, чтобы и пациент и направивший его лечащий врач были активными членами команды обезболивания.

Проблемы и тенденции развития

Как с любыми новыми, развивающимися областями медицины, служба обезболивания имеет собственные проблемы. Они включают:

Страх перед развитием наркотической зависимости является большим ограничивающим фактором для многих пациентов нуждающихся в лечении.

Не будучи специальностью непосредственно влияющей на причины вызывающие боль, служба обезболивания не является первичным звеном в лечении после прихода пациента в госпиталь. Служба обезболивания рассматривается как добавление к основному лечению болезни, даже если боль доминирует в симптоматике болезни. Специалист по обезболиванию не может полностью осуществить свои планы без одобрения и поддержки лечащего врача направившего пациента. Часто, мы наблюдаем пациентов последними в цепочке врачей других специальностей. В то время, когда наши возможности ограничены.

Наши коллеги имеют ограниченные знания относительно наших возможностей и нашей способности оказывать помощь при сложных ситуациях связанных с обезболиванием. Это особенно важно в области инвазивных методик управления боли. Специалисты других специальностей должны быть осведомлены о преимуществах процедур, которые мы выполняем.

Есть необходимость для дальнейшего развития стандартов в подготовке и проведении рандомизированных исследований, чтобы оценить эффективность и безопасность терапии, которую мы оказываем.

Литература

1. A. Still, Pain Medicine-untangling the Web of Certification, American Society of Anesthesiologist; Newsletter, November 2000,p8-9

2. J. Rathmell, Are we training too many pain specialists, American Society of Anesthesiologist; Newsletter, November 2000, p10-11.

3. International Association for the Study of Pain, Core Curriculum for Professional Education in Pain,1998

4. Acute Pain, Mechanisms and Management; R S. Sinatra, A. H.Hord, B. Ginsberg, L Preble, 2000

5. Bonica’s Management of Pain; Loeser, Butler, Chapman, Trunk., 2000.