Анестезиологическое обеспечение при операциях на желудке

Анестезиологическое пособие при Операциях на желудке

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996

Перевод с английского: Смирнов В.М.

© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Варианты операций. Хирургические особенности.

Резекции желудка

            Тотальная гастрэктомия выполняется, как правило, при раке желудка и может включать в себя оментэктомию с удалением лимфоузлов брыжейки и селезенки. Объем операции зависит от стадии опухолевого роста, метастазирования и предпочтений хирурга. Периодически гастрэктомия выполняется при неподдающемся консервативному лечению синдроме Золлингера – Эллисона. Реже она выполняется при желудочных кровотечениях  и совсем редко – для лечения постгастрэктомического синдрома, требующего полного удаления желудка.

            Доступ при гастрэктомии – верхняя срединная лапаротомия. Левая доля печени отводится вправо, освобождая доступ к кардиальному отделу желудка. Сальник смещается с кишки и визуализируется селезенка. После этого селезеночные сосуды пересекаются и селезенка остается соединенной с желудком только короткими желудочными сосудами. Они лигируются и пересекаются. Двенадцатиперстная кишка пересекается сразу ниже привратника. Желудок отсекается на уровне кардиального сфинктера. Тонкая кишка отсекается сразу ниже связки Трейца и дистальный ее конец проводится вверх через отверстие в брыжейке кишки, накладывается анастомоз с пищеводом. Культя двенадцатиперстной кишки укрывается. Проходимость кишки восстанавливается путем наложения анастомоза «конец в бок» между проксимальным концом тощей кишки и ее стенкой на расстоянии 60 см дистальнее анастомоза с пищеводом. Брюшная полость дренируется. В течение операции хирург может сформировать резервуар из тощей кишки для симуляции желудка. Это существенно не влияет на длительность операции, выживаемость и количество осложнений. Эффективность этой меры не является широко признанной. Назальный зонд устанавливается через эзофагоеюноанастомоз и живот ушивается послойно. Последствия такой операции не пропорциональны ее тяжести. Как правило, осложнения в послеоперационном периоде связаны не с самим вмешательством, а с предшествующей тяжестью заболевания. Возможна мальдигестия.

            Техника выполнения резекций желудка схожа, но менее травматична. Хирургический доступ – верхняя срединная лапаротомия или правый подреберный разрез. Левая доля печени отодвигается вверх. Если резекция выполняется по поводу рака желудка, удаляются лимфоузлы  брыжейки и, как правило, селезенка. Сосуды нижней части желудка перевязываются и рассекаются. Двенадцатиперстная кишка пересекается сразу за привратником. Желудок отсекается соответственно уровню патологии. Реконструкция осуществляется путем наложения анастомоза с двенадцатиперстной (Бильрот-1) или тощей кишкой (Бильрот –2). Может выполняться модификация по Ру (как при гастрэктомии)

            Варианты предоперационного диагноза:

Гастрэктомия: рак желудка, кровотечение по причине диффузного гастрита, синдром Золлингера–Эллисона.

Резекция желудка: рак желудка, язвенная болезнь желудка.

    Характеристика популяции

            Ушивание перфораций дудональных и желудочных язв

            Ушивание прободных язв – экстренная операция, которая проводится по жизненным показаниям. У больных, как правило, есть перитонит. Решение проводить только лишь ушивание язвы, либо резекцию желудка основывается на оценке хирургом состояния больного, его способности перенести радикальную операцию и риска повторной язвы.

            У молодых пациентов с прободением язвы двенадцатиперстной кишки, может быть также выполнена СПВ. Прободения желудка или двенадцатиперстной кишки, как правило, является следствием язвенной болезни и лишь иногда – травмы. Перфорация двенадцатиперстной кишки редко связана со злокачественной язвой, тогда как при прободении желудка это скорее правило. Поэтому лечение прободной язвы желудка включает в себя резекцию последнего. Если состояние больного тяжелое или имеется локальное воспаление в области язвы, показано взятие биоптата после ушивания язвы.

            Если пациенты не имеют язвенного анамнеза, выраженного перитонита, некоторые хирурги предпочитают выполнять радикальную операцию по поводу язвенной болезни, например СПВ и пилоропластику или высокую селективную ваготомию. При других обстоятельствах, может быть выполнено только ушивание.

            У некоторых пациентов может иметь место неоперативное лечение прободения. Этот метод имеет довольно большие шансы на успех в случае прикрытого прободения. В остальных случаях он менее надежен, чем традиционный подход. Несмотря на то, что метод применим у некоторой категории больных, его нельзя считать безопаснее традиционного.

         Характеристики популяции пациентов

Оперативное лечение язвенной болезни

            Язвы желудка часто ассоциируются с преклонным возрастом и другими медицинскими проблемами, такими как легочные или сердечно-сосудистые заболевания. В настоящее время есть тенденция к повышению числа экстренных вмешательств по поводу кровоточащих язв желудка, особенно у престарелых женщин, возможно, по причине употребления нестероидных противовоспалительных препаратов.

Все операции по поводу язвенной болезни могут выполняться из верхнесрединной лапаротомии или правого подреберного разреза. Выбор метода хирургического лечения зависит от множества факторов, в том числе экстренности операции, показаний к выполнению операции (кровотечение, стеноз, прободение), длительности язвенного анамнеза, состояния пациента и впечатления хирурга.

           Ваготомия и антрумэктомия (экономная резекция желудка)

           Наиболее травматичная из всех операций. Она выполняется пациентам группы низкого риска с упорными симптомами заболевания.

Пищеводное отверстие диафрагмы выводится в рану посредством смещения вправо латерального сегмента  левой доли печени. Диафрагмально-пищеводная связка лигируется. Передняя и задняя ветви вагуса идентифицируются пальпаторно и пересекаются у пищеводного отверстия диафрагмы (образцы отсылаются на гистологическое исследование). Кровоток к желудку останавливается путем пересечения aa. gastrica dex. et gastroepiploica. Желудочно-печеночная связка пересекается и желудок отделяется от поперечной кишки. Оставляется двенадцатиперстная кишка сразу за привратником, желудок отсекается  на уровне соединения тела с антральным отделом. Дальнейшая реконструкция может происходить по типу Бильрот1 или 2. При реконструкции по Бильрот-1 брюшную полость можно не дренировать.

           Ваготомия и пилоропластика

           Наиболее часто применяющаяся в США операция по поводу язвенной болезни, особенно по экстренным показаниям. Она является более простой и безопасной, чем предыдущая, но не так эффективна, как превентивное лечение язвенной болезни. Доступ и техника выведения в рану пищеводного отверстия диафрагмы та же. После пересечения обоих стволов вагуса выполняется продольный разрез пилоруса, который ушивается поперечно.

           Париетальная ваготомия

           Эта операция требует более точной визуализации пищеводного отверстия диафрагмы. Оба ствола вагуса идентифицируются, но не пересекаются. Желудок смещается вниз, чему может способствовать отсечение части сальника, что облегчает захват желудка. Пересекаются ветви вагуса, иннервирующие тело желудка. По той причине, что нервы идут едиными пучками с сосудами, кровоснабжение проксимальной части малой кривизны прекращается.

Пилоропластика после выполнения такой операции не обязательна. Операция кропотливая должна проводится планово. Она показана только при язвах двенадцатиперстной кишки. Экстренно операция выполняется только в случае недавней перфорации с минимальным перитонеальным выпотом. Париетальная ваготомия имеет меньше всего побочных эффектов.

Париетальная ваготомия, а также ваготомия и пилоропластика могут осуществляться лапароскопически. Однако, в настоящее время недостаточно данных, чтобы подтвердить целесообразность этих манипуляций.

           Обычные предоперационные диагнозы: Для ваготомии с пилоропластикой: осложнения язвенной болезни (стеноз,  кровотечение, прободение); для ваготомии с антрумэктомией: язва duodenum или привратника; для париетальной ваготомиии: изолированная язва duodenum, недавняя перфорация с минимальным перитонеальным выпотом

      Характеристика популяции пациентов

анестезиологическое пособие

           Предоперационный период

         Пациенты, подвергающиеся подобным вмешательствам, разделяются на 2 группы: экстренные (кровотечение или прободение) и плановые (лечение рака желудка, язвенной болезни). Пациенты первой группы могут быть гемодинамически нестабильны и требовать инфузионной терапии. Подозревать полный желудок следует в обоих группах.

 Интраоперационный период

            Анестезиологическая техника

             ОЭТН ± эпидуральная анестезия.

            Индукция

            Пациенты с ЖКК подвержены высокому риску аспирации, поэтому они должны быть интубированы в сознании или по алгоритму быстрой последовательной индукции. Необходимо восстановить нормальный внутрисосудистый объем до операции.

            Поддержание

            Стандартное поддержание анестезии без использования закиси азота. При наличии эпидурального катетера, введение местных анестетиков во время операции повышает качество анестезии и улучшает качество хирургического доступа. Быть готовым лечить гипотензию растворами и вазопрессорами. Общая анестезия наслаивается только с целью достижения амнезии. При эпидуральном введении опиатов системные седативные препараты и дроперидол должны вводиться в минимальных дозах, поскольку они увеличивают вероятность развития послеоперационной депрессии дыхания. Если планируется эпидуральное применение опиатов в послеоперационном периоде, последнее введение морфина на столе должно быть осуществлено не позже, чем через 1 час после разреза кожи. Гидроморфон может вводиться эпидурально за час до окончания операции.

            Перевод

            Решение экстубировать пациента после операции зависит от предшествующего его состояния и объема оперативного вмешательства. Перед экстубацией пациент должен быть гемодинамически стабильным, согретым, находиться в сознании и с восстановленным мышечным тонусом.

            Продленная вентиляция показана больным при  необходимости защиты дыхательных путей или неполном восстановлении вентиляции.

            Больные переводятся в послеоперационную палату или в ОИТР (в случае продленной вентиляции)

            Потребность в компонентах крови и жидкости

            Иметь наготове ориентировочно 4 дозы эритроцитарной массы. Тромбомасса, СЗП и криопреципитат назначаются исходя из данных коагулограммы.

• ожидать большой потери в 3-е пространство
• иметь не менее одного катетера 14-16 G
• Вся жидкость согревается.

Мониторинг

• Стандартный мониторинг
• диурез
• ГАК
• ± ЦВД

Осложнения

• острое кровотечение
• гипоксемия за счет увеличения внутрибрюшного компартмента
• снижение ФОЕ

Послеоперационный период

            Осложнения

• Ателектазы
• Кровотечение
• кишечная непроходимость
• гипотермия

Обезболивание

• эпидуральная анестезия
• АКП

Обследование

Рентгенологическое обследование ОГК, если во время операции был установлен ЦВК.