Послеоперационная тошнота и рвота

Данная лекция представляет собой обзор литературы по послеоперационной тошноте и рвоте (ПОТР). В данной лекции будут освещены следующие вопросы:

Кто подвержен наибольшему риску при ПОТР?

Оценивая риск ПОТР, можно выявить тех пациентов, у кого профилактическое назначение противорвотных препаратов будет максимально эффективным.

По результатам многих исследований для взрослых пациентов только несколько факторов риска являются независимыми предикторами ПОТР [1-7]. Наиболее значимые факторы риска, относящиеся к пациенту, включают женский пол, некурящие пациенты, ПОТР или морская болезнь в анамнезе. Кроме того, общая анестезия с использованием ингаляционных анестетиков или закиси азота, использование опиоидов в послеоперационный период являются основными факторами риска, связанными с анестезией. Известно, что частота ПОТР при применении ингаляционных анестетиков и опиоидов зависит от дозы этих препаратов. Продолжительные операции, требующие соответствующего удлинения времени анестезии и повышенная потребность в опиоидах в послеоперационный период, связаны с увеличением частоты ПОТР. Однако ж, многие факторы, которые, считалось, повышают риск ПОТР, на самом деле не являются независимыми факторами риска. Такие факторы как ожирение, тревога, использование антагонистов мышечных релаксантов и вид операции не являются предикторами ПОТР [2, 7-9].

К сожалению ни один из факторов, связанных с пациентом или анестезией не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для прогнозирования ПОТР у взрослых [7]. Поэтому было разработано несколько моделей. Упрощенные модели Apfel и Koivuranta и соавторов обладает хорошими прогностическими характеристиками у взрослых, подвергающихся различным операциям под общей ингаляционной анестезией (рис. 1). [2, 4, 5, 10]. Упрощенная шкала Apfel и соавторов включает 4 фактора риска: женский пол, некурящие пациенты, ПОТР или морская болезнь в анамнезе и потребность во внутривенном введении опиоидов в послеоперационный период [4]. При отсутствии перечисленных факторов риск ПОТР составляет примерно 10%, при наличии 1, 2, 3 или 4 факторов риск развития ПОТР равняется 20%, 40%, 60% и 80%, соответственно. Хотя действительная частота ПОТР в различных группах пациентов может отличаться от перечисленных предсказанных рисков (например, у пациентов, подвергающихся коротким амбулаторным процедурам), данная упрощенная модель риска позволяет клиницисту оценить риск ПОТР у каждого конкретного пациента.

В литературе описывается множество факторов риска ПОТР в педиатрической практике. Однако доказательства, лежащие в основе данных публикаций, недостаточны. Недавно, Eberhart и соавторы при помощи мультивариантного анализа определили факторы риска ПОТР, исследовав большую группу пациентов детского возраста [11]. Авторы установили 4 независимых фактора риска: продолжительность операции ≥30 мин, возраст ≥ 3 лет, операция по поводу страбизма и ПОР или ПОТР у родственников в анамнезе. По данным Eberhart при наличии 1, 2, 3 или 4 из перечисленных факторов риск ПОР составляет 10%, 30%, 55% и 70%, при отсутствии данных факторов риск ПОР составляет 9%.

Как предотвратить ПОТР?

Профилактическое использование противорвотных препаратов должно основываться на оценке индивидуального риска ПОТР. В первую очередь профилактические средства следует применять, если умножение исходного индивидуального риска пациента на снижение относительного риска при использовании профилактических средств приводит к клинически значимому снижению риска ПОТР (абсолютное снижение риска). Профилактические меры у пациента с низким риском ПОТР не приведут к клинически значимому снижению частоты ПОТР. С другой стороны, даже небольшое снижение риска ПОТР может быть клинически значимым для некоторых пациентов. В тех ситуациях, когда рвота несет значительный вред (например, у пациентов с перелом нижней челюсти или повышенным внутричерепным давлением, или после операций на желудке и пищеводе), профилактику ПОТР следует выполнять, даже если она не приводит только к небольшому снижению риска ПОТР.

Только некоторые из факторов риска ПОТР могут быть прямо отнесены к выбору анестезиологического пособия: использование ингаляционных анестетиков, закиси азота и опиоидов. Один из методов предотвращения ПОТР – отказ от данных препаратов у пациентов с исходным высоким индивидуальным риском или высоким клиническим риском ПОТР. Например, можно рассмотреть возможность применения местных или периферических региональных блокад вместо общей анестезии [12]. Однако, если общая анестезия необходима у пациентов высокого риска, следует избегать использования ингаляционных анестетиков и закиси азота, отдавая предпочтение тотальной внутривенной анестезии пропофолом можно снизить исходный риск ПОТР на 30% [13]. Например, если исходный риск равен 80%, использование ТВВА снижает риск ПОТР на 24% (0,8_*0,3=0,24). Другими словами, если ТВВА используется у пациентов с исходным риском 80%, данная мера позволяет предотвратить ПОТР в среднем у 24%, т. е. у 1 из 4 таких пациентов. Если рутинно использовать ТВВА у пациентов с исходным риском только 20%, данная мера позволить снизить риск только на 6% (0,2*0,3=0,06), т. е. предотвратить ПОТР у одного из 17 пациентов. Таким образом, именно оцененный исходный риск пациента определяет насколько эффективны профилактические меры ПОТР.

При очень высоком исходном риске ПОТР, использование только ТВВА не способно предотвратить ПОТР у половины таких пациентов (исходный риск80% - абсолютное снижение риска 24%=56%). Очевидно, что необходимы дополнительные профилактические меры. Антагонисты серотонина (5HT₃), такие как андансетрон, доласетрон и гранисетрон, наиболее часто используются в качестве противорвотных средств в США. Новый препарат палоносетрон является единственным антагонистом серотонина, доступным на рынке, который показал эффективность и получил одобрения для лечения отсроченной тошноты и рвоты при химиотерапии. Недавнее исследование White, Scuderi и соавторов продемонстрировало эффективность данного препарата и при ПОТР. Кроме того, появился новый препарат апрепитант – антагонист рецепторов к нейрокинину (NK₁). Исследование Gan и соавторов свидетельствует о его эффективности, сравнимой с эффективностью ондансетрона, в предотвращении тошноты и намного большей эффективности в предотвращении рвоты [ASA тезисы 2005]. Пластырь с палоносетроном, апрепитантом или скополамином обладает длительным эффектом, что позволяет использовать данное средство при тошноте и рвоте после выписки из стационара (PDNV) [14].

Дроперидол 0,625-1,25 мг обладает таким же противорвотным эффектом, что и 4 мг ондансетрона [13, 15]. Данные о тяжелых аритмиях побудили комитет по медицинским препаратам и продуктам питания США выпустить рекомендации, которые ограничивает применение дроперидола только случаями, когда другие препараты неэффективны, и потребовали мониторинга ЭКГ в течение как минимум 6 часов после назначения препарата. Недавние исследования показали, что дроперидол оказывает небольшой и кратковременный эффект на интервал QT. Данный эффект не является более значимым, чем влияние общих анестетиков на интервал QT [16, 17]. Существуют также данные о развитии акатизии (синдром, характеризующийся неусидчивостью, дрожью в мышцах, чувством дискомфорта) или возбуждения при использовании низких доз дроперидола. Однако, большинство исследований не продемонстрировали эти или другие побочные эффекты, так что частота подобных явлений остается неясной [18].

Дексаметазон в дозе 4 мг является сравнимой по соотношению цены-качества альтернативой 5-HT₃ антагонистам или дроперидолу. Если дексаметазон назначается в начале операции, его эффективность равна эффективности 4 мг ондансетрона или 1,25 мг дроперидола, при этом частота побочных эффектов не увеличивается [13]. Еще одна альтернатива – метоклопрамид. Давно установлено, что стандартная доза 10 мг метоклопрамида неэффективна. В недавнем исследовании различных доз метоклопрамида установлено, что доза 25 мг является минимальной эффективной дозой, а эффект, сохраняющийся в течение 24 часов возможен при использовании дозы 50 мг [19].

Ограниченная эффективность одного противорвотного средства побудила многих исследователей изучать эффективность комбинации нескольких препаратов, назначаемых с профилактической и лечебной целью. Наибольшего успеха достигли Scuderi и соавторы, полностью устранившие послеоперационную рвоту в стационаре при помощи мультимодального подхода [20]. Данные впечатляющие результаты способствовали запуску мультицентрового контролируемого клинического исследования оценки эффективности различных противорвотных препаратов и мер, а также их комбинации (IMPACT). В данном исследовании изучалась эффективность ондансетрона, дроперидола, дексаметазона, пропофола (в сравнении с ингаляционными анестетиками), вентиляции воздушной смесью (в сравнении с закисью азота) и использования ремифентанила (в сравнении с фентанилом). Результаты данного исследования позволили прийти к следующим важным выводам:

а) Применение каждого из препаратов, таких как ондансетрон, дексаметазон, дроперидол или ТВВА снижает частоту ПОТР на 25-30%

б) комбинация любых из перечисленных препаратов оказывает дополнительный эффект (без синергизма или антагонизма) [13]. Поэтому снижение относительного риска при использовании единственного препарата/меры не зависит от абсолютного значения риска. Таким образом, применение профилактических мер достигает максимального снижения абсолютного риска в группе пациентов с очень высоким риском ПОТР. Отсюда первое противорвотное средство, используемое у данного пациента, приводит к самому выраженному снижению абсолютного риска ПОТР, а каждое последующее средство сопровождается меньшим дополнительным эффектом на снижение абсолютного риска [13].

Таким образом, у пациентов с низким исходным риском ПОТР применение профилактических мер малоэффективно, у пациентов с умеренным риском ПОТР эффективным является использование одного средства, а у пациентов с высоким и очень высоким риском ПОТР следует применять комбинацию 2 или более профилактических мер [1].