Несколько исследований по проблеме ПОТР
Фармакологические препараты, имеющиеся в арсенале анестезиолога-реаниматолога для предупреждения и лечения данного синдрома включают: фенотиазиды; антигистаминные; антихолинэргические; блокаторы дофаминовых рецепторов; нейролептики и блокаторы (5HT3) серотониновых рецепторов.
Дексаметазон - экономически более выгодная альтернатива по сравнению с ондансетроном
B. Subramaniam и др. исследовали применение для целей профилактики тошноты и рвоты после коррекции косоглазия
у детей (группа больных с очень высокой частотой ПОТР дексаметазона, ондансетрона и плацебо. Они пришли к выводу, что применение дексаметазона в дозе 1 мг/кг (Очень большая доза. Не так ли?) было одинаково эффективным в снижении частоты ПОТР по сравнению с ондансетроном. Подобные исследования важны для нашей анестезиологии, где позволить ондансетрон (примерно 8 фунтов стерлингов за ампулу) довольно сложно.
у детей (группа больных с очень высокой частотой ПОТР дексаметазона, ондансетрона и плацебо. Они пришли к выводу, что применение дексаметазона в дозе 1 мг/кг (Очень большая доза. Не так ли?) было одинаково эффективным в снижении частоты ПОТР по сравнению с ондансетроном. Подобные исследования важны для нашей анестезиологии, где позволить ондансетрон (примерно 8 фунтов стерлингов за ампулу) довольно сложно.
"Dexamethasone is а cost-effective alternative to ondansetron in preventing PONV after paediatric strabismus repair" British Journal оf Anaesthesia January 2001
Сравнение ондансетрона и дропередола в предотвращении ПОТР связанной с ПКА
J. Milo и др. провели интересную работу, сравнив эффективность ондансетрона (эффективный, но очень дорогой препарат) и дроперидола для профилактики ПОТР при использовании аналгезии, контролируемой пациентом. Использование малых доз дроперидола (0.5 мг при вводном наркозе, затем 0.05 мг с каждым 1 мг/мл болюсом морфина) оказалось более эффективным, чем ондансетрон 4 мг. Учитывая осторожность, с которой относятся к дроперидолу в настоящее время, авторы сделали заключение: Ондансетрон в данном режиме не более эффективен, чем дроперидол. Ондансетрон эффективен в 39% случаев, дроперидол - в 51%.
"Randomised double-blind comparison of ondansetron and droperidol to prevent postoperative nausea and vomiting associated with patien-controlled analgesia" Anaestesia January 2001
Эритромицин p.os уменьшает остаточный желудочный объем и кислотность
Аспирация желудочного содержимого остается одной из основных причин смертности в анестезиологии. Хотя рутинное использование профилактики аспирации не обязательно, она может выполнятся в определенных группах пациентов, таких как беременные, при необходимости кесарева сечения.
T. Asai, K. Murao and K. Shingu (Department of Anesthesiology, Kansai Medical University Osaka Japan) исследовали, изменяют ли малые дозы эритромицина (200 мг) p.os остаточный желудочный объем и его кислотность у голодных пациентов при индукции в анестезию. Эритромицин давался в таблетке (200 мг) с 10 мл воды, за 3 часа до анестезии у первой группы (n = 60) и за 1 час - для второй группы пациентов (n=60). Эритромицин значительно уменьшал остаточный объем желудка. Когда он давался приблизительно за 3 часа, то остаточный объем был 0,1-17 мл, а при премедикации эритромицином за 1 час - 6-24 мл. Эритромицин значительно уменьшал кислотность желудка, когда давался за 1 час до индукции в анестезию (увеличивал pH на 0,1-1,7). Но при применении эритромицина за 3 часа до индукции в анестезию, эритромицин изменял кислотность незначительно.
Эритромицин - макролидный АБ с терапевтической дозой 500-1000 мг ( Примечание: 500 мг - максимальная разовая доза; 2000 мг - максимальная суточная доза). Он вызывает сильные и продленные желудочные сокращения часто могут вызывать желудочнокишечные симптомы. Но в малых дозах (не более 200 мг) он вызывает периодические сокращения желудка и ускоряет желудочную эвакуацию. В различных исследованиях показано, что в субтерапевтических дозах эритромицин ускоряет желудочную эвакуацию и твердой и жидкой пищи у здоровых добровольцев, а также у пациентов с замедленной желудочной эвакуацией.
Механизм опорожнения проглоченной пищи из желудка значительно отличается от опорожнения остаточного желудочного содержимого при голодании. После приема пищи желудок освобождается при помощи продленной, нерегулярной двигательной активности, тогда как при голодании желудочная двигательная активность не постоянна и то увеличивается, то уменьшается, регулируясь миграционным моторным комплексом. Моторный комплекс включает 3 фазы: 1) период покоя, 2) нерегулярные пики активности, 3) интенсивный (взрывной) потенциал действия. Желудочный сок накапливается в течении I и II фазы, а в течении III фазы желудок сильно сокращается и опорожняется от остаточного желудочного содержимого. У мужчин, это сильное сокращение (III фаза) происходит каждые 1,5-2 часа.
Мотилин - 22-аминокислотный желудочнокишечный пептид. Рецепторы к мотилину в избытке содержатся в желудке. Активируясь, возможно, именно они инициируют миграционный моторный комплекс. Инъекция экзогенного мотилина индуцирует желудочное сокращение и миграцию содержимого в кишечник. Кроме этого, введение мотилин-антисыворотки нарушает миграционный моторный комплекс, пока не восстановится физиологическая концентрация мотилина в крови. Кроме этого, в течении пищеварительной стадии, плазменная концентрация мотилина колеблится, и имеется тесная корреляция между пиковой концентрацией мотилина и фазой моторного комплекса.
Считается, что эритромицин индуцирует III фазу миграционного моторного комплекса и при голодании, и после приема пищи, как агонист мотилин-рецепторов. Во-первых установлено, что эритромицин смещает радиопомеченный мотилин. Во-вторых эритромицин усиливает чувствительность к мотилину у животных. В третьих - инъекция эритромицина увеличивает плазменную концентрацию мотилина у собак. Следовательно можно было предположить, что эритромицин значительно уменьшает остаточное желудочное содержание индуцируя фазу 3 у наших пациентов.
Механизм уменьшения желудочной кислотности эритромицина не известен. Возможно, что желудочная кислотность уменьшается из-за более быстрой эвакуации желудочного сока. Тем не менее, это - маловероятно, т.к. в одном из анализов, показано, что остаточное желудочное содержимое, уменьшалось в течение "голодных" сокращений (без любых медикаментов), но желудочная кислотность при этом повышалась.
Более вероятно, что эритромицин уменьшает желудочную кислотность прямым действием, возможно через мотилин-рецепторы. Во-первых, мотилин томозить желудочную кислотную секрецию у животных. Во-вторых, вливание кислотного раствора в желудок томозит фазу 3 мигрирующего моторного комплекса и уменьшает плазменную концентрацию мотилина, что указывает, что есть связь между плазменной концентрацией мотилина и интрагастральной кислотностью. В третьих, эритромицин имеет прямое действие на желудок, поскольку, как эритромицин, так и мотилин стимулируют секрецию пепсиногена из главных клеток изолированного желудка морских свинок.
Антагонисты H2 гистаминовых рецепторов томозят секрецию желудочного сока и кислоты, и не имеют влияние на объем и кислотность желудочного сока, который уже содержится в желудке. Следовательно, эти лекарства не могут эффективно уменьшать желудочный объем и кислотность в течении 60-90 мин. В отличае от них эритромицин может уменьшать остаточный объем желудка стимулируя его опорожнение.
Антагонисты H2 гистаминовых рецепторов томозят секрецию желудочного сока и кислоты, и не имеют влияние на объем и кислотность желудочного сока, который уже содержится в желудке. Следовательно, эти лекарства не могут эффективно уменьшать желудочный объем и кислотность в течении 60-90 мин. В отличае от них эритромицин может уменьшать остаточный объем желудка стимулируя его опорожнение.
Эритромицин уменьшает желудочный объем и кислотность после p.os назначения через 1 час. Время, чтобы достигнуть максимальной плазменной концентрации после p.os назначения таблетки составляет 2-3 часа (информация из листа производителя). Следовательно, можно сделать вывод, что эритромицин может уменьшать желудочный объем и кислотность в значительно более низкой плазменной концентрации, чем его терапевтическая концентрация, как антибиотика.
Одно из основных осложнений эритромицина - желудочнокишечные симптомы. Большинство испытывает желудочный дискомфорт, и иногда тошноту, рвоту, - особенно, если терапевтическая доза эритромицина вводится в/в. В данном исследовании, при оральном назначении эритромицина в субтерапевтической дозе, не было ни одного пациента с такими симптомами. Установлено, что имеется значительная корреляция между выраженностью симптомов и скоростью инфузии или между симптомами и плазменной эритромициновой концентрации.
"Pre-operative oral erythromycin reduces residual gastric volume and acidity" Br J Anaesth 2000 June
Примечание: Эритромицин вызывает печеночный холестаз, его метаболиты образуют стойкие соединения с цитохромом P-450, угнетая этим его активность. В результате нарушается биотрансформация в печени паралельно назначаемых лекарств и снижается скорость их элиминации.
Послеоперационная тошнота и рвота - время для баланса антиеметической терапии.
В последнее десятилетие видны значительные успехи в лечении и предотвращении осложнений происходящих после анестезии и хирургии, особенно в области устранения послеоперационной боли. Можно ли тоже самое сказать о предотвращении послеоперационной тошноты и рвоты?
1990-е годы были десятилетием антагонистов 5-HT3 рецепторов. Их эффективность в предотвращении тошноты и рвоты связанной с химиотерапией была впечатляющей и была надежда в такой же возможной эффективности и для предотвращения послеоперационной тошноты-рвоты. Ондансетрон хорошо изучен. Хотя он очень эффективен, по сравнению с плацебо, и имеет относительно благоприятный профиль побочных эффектов, его обсолютная эффективность разочаровывает.
Большинство считают дропередол - эффективным антиэметиком, но он связан с побочными эффектами, такими как волнение, седация и экстрапирамидные расстройства. Его эффективность неоднократно сравниваласть с ондансетроном и в последнем объедененом анализе указывается аналогичная эффективность для дропередола и ондансетрона, хотя ондансетрон возможно более эффективнее у детей. Это исследование так же установило, что метоклопрамид (церукал) - относительно неэффективный для предотвращения послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР).
Антагонисты NK1-рецепторов представляют другой новый класс антиэметиков. В стволе мозга, NK1-рецепторы содержатся в большом количестве. Имеются немногочисленные публикации, указывающие на эффективность их у людей при химиотерапии. Ещё более скудная информация в отношении предотвращения ПОТР. Тем не менее, в исследовании, оценивающим лечение пациентов с установленным ПОТР, 44% требовали повторного назначения антиэметика, в течении 6-часового периода после назначения NK1-антагониста (GR 205171), по сравнению с67% после плацебо. Эти ранние данные указывают, что NK1-блокаторы имеют антиэметические свойства и могут быть полезны, но кажется невероятным, чтобы они были конечными результатом для лечения ПОТР.
Дексаметазон является вероятно полезным для профилактики тошноты-рвоты. Его эффективность сравнима с другими антиэметиками, но он может быть более эффективным в предотвращении поздней ПОТР.
Гашиш имеет антиэметические свойства и свойства этого вещества могут быть использованы в будущем. Можно только строить догадки о эффектах гашиша или его производных при ПОТР.
Показано, что дополнительная кислородная терапия значительно уменьшает количество случаев ПОТР.
Ясно, что многие лекарственные средства пригодны для лечения ПОТР. Продемонстрировано, что комбинация антиэметиков может быть более эффективна, чем терапия с одним лекарством. В исследовании Pueyo и соавторов, пациенки получали профилактическое ПОТР-лечение. Они были разбиты на 4 группы: I группа получала плацебо, II группа - дропередол 2,5 мг при индукции в анестезию и 1,25 мг через 12 часов, III группа получала перед индукцией в анестезию ондансетрон 4 мг, а IV группа - комбинацию дропередола и ондансетрона в тех же дозах и временных интервалах. ПОТР наблюдались у 72%, 40%, 44% и 8% соответственно. Только 8% наблюдаемых пациентов имели любую степень ПОТР в течении первых 48 часов после большой гинекологической операции, что очень впечатляет. Другие исследования подтверждают это явление, но оно не является правилом. Например, комбинация дропередола и ондансетрона не была лучшей относительно к одному дропередолу для предотвращения ПОТР у детей подвергшихся офтальмологической операции или у взрослых после большой гинекологической операции.
Ещё много неясного и необходимо больше данных, но кажется весьма вероятным, что комбинационная терапия улучшит эффективность для предотвращения или даже лечения ПОТР. Антиэметики могут действовать либо на дофаминовые (D2), холинергические, гистаминовые (Н1), 5-НТ3 и NK1 рецепторы. Логично выбирать антиэметики действующие на разные рецепторы. Точное место действия дексаметазона не очень ясно. Можно провести анологию между сбалансированной антиэметической терапией и концепцией сбалансированной анальгезии.
A.M. Heffernan D.J. Rowbotham "Postoperative nausea and vomiting—time for balanced antiemesis?" Br. J. Anaesth. 2000 Ноябрь
- Блог пользователя Morbus
- Войдите, для комментирования
