Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на верхней конечности.

 

Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на верхней конечности.

 

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996

Перевод с английского: Грачев С.Ю.

© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

 

 

АРТРОСКОПИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.

 

Хирургические аспекты.

 

Определение. Использование артроскопии плечевого сустава существенно возросло за последнее десятилетие, что связано с опытом, приобретенным при артроскопии коленного сустава. Многие вмешательства в настоящее время производятся с помощью артроскопа, замещая открытые методики. Преимущества заключаются в минимальном разрезе, снижении частоты послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией больного. Артроскопия часто производится с диагностической целью перед открытой операцией. При этом верифицируется наличие повреждения манжеты вращателя, капсулы и др. Может также быть произведено исследование полости плечевого сустава и субакромиальной сумки. В терапевтических целях артроскопия может применяться для промывания полости сустава при сепсисе, синовэктомии при  ревматоидном артрите или синовиальном хондроматозе. Большинство хирургов выполняют артроскопию в положении больного на боку с отведением руки приблизительно на 45 градусов и приподнятой на 20 градусов. Кроме того, применяется тракция по оси. Полусидячее положение пациента, известное также как «положение сидя в шезлонге» или «в парикмахерском кресле» приобрело популярность в последние годы , так как оно способствует профилактике травматизации плечевого сплетения. Это положение предусматривает расположение пациента приблизительно под углом в 70 градусов по отношению к горизонтальной поверхности.

 В начале процедуры в полость сустава вводится спинальная игла 18G , которая проходит через заднюю поверхность m. deltoideus et m. infraspinatus и капсулу сустава ( см. анатомию сустава). Расположение иглы верифицируется путем наполнения полости сустава физиологическим раствором. По  игле производится надрез, используя лезвие скальпеля № 11. Затем  в полость сустава вводится троакар, по которому проводится артроскоп. Неправильное введение  инструментов может вызвать повреждение аксиллярного и надлопаточного нервов, а также хрящевой поверхности. Дополнительно для введения инструментов может использоваться передний прокол, для достижения субакромиального пространства используется переднебоковой прокол. Полость сустава постоянно промывается раствором лактата Рингера, обычно содержащим адреналин (1 мг/ 3 литра). В конце процедуры места проколов обкалываются местным анестетиком, может быть оставлен дренаж в ране. На конечность обычно накладывается поддерживающая иммобилизирующая повязка, проверяется сохранность инервации и кровоснабжения.

Обычный предоперационный диагноз: разрыв манжеты вращателя, субакромиальное повреждение, нестабильность плечевого сустава.   

 

Основные положения:

 

Положение больного – на боку или полусидячее ( в “парикмахерском кресле”)

Разрез - задний артроскопический прокол, передний прокол для инструментов, боковой –для визуализации субакромиальной сумки, верхний прокол при полусидячкм положении.

Специальный инструментарий –артроскоп, источник эл. тока, холмиевый лазер.

Особые  замечания- защищайте глаза пациента от возможного поражения роговицы при лазерном излучении. При использовании полусидячего положения, удалите верхнюю секцию операционного стола, а голову пациента поместите на специальном держателе. Эндотрахеальная трубка должна быть смещена в противоположном от стороны вмешательства направлении.

Антибиотики- цефазолин 1 гр. в/венно перед операцией, особенно если производится вмешательство на костях.

Длительность вмешательства – укладка пациента занимает много времени и может потребовать до 45мин.  Диагностическая процедура –менее 1 часа. Реконструктивное вмешательство –2-4 часа.

Предполагаемая кровопотеря – минимальная –200мл (при использовании адреналина, электокоагуляции и лазера –меньше).

Послеоперационное ведение – часто подобные пациенты оперируются амбулаторно; если использовался межлестничный или надключичный блок, или производилось реконструктивное хирургическое вмешательство – пациенты госпитализируются  на 1 сутки.

Летальность – минимальная.

Осложнения- транссудация жидкости в ткани ( физиологическогораствора или лактата Рингера): >50%

Неврит плечевого сплетения (положение на боку): 10-30%

Неисправность инструментов: < 1%

Инфекция: 0,04-3,9%

 

Характеристика популяции пациентов.

 

Возраст – 15-35 лет (нестабильность сустава)

                   40-75 лет ( патология манжеты вращателя и акромиона)

М/Ж -         2:1 - 4:1

Частота возникновения – очень часто

Этиология – молодые люди – в основном спортивная травма;

                        Пожилые – патология манжеты вращателя и акромиального сочленения,       часто как сопутствующая патология.

Сопутствующие заболевания – цервикальный артрит и радикулопатия.

 

Анестезиологические аспекты –см. ниже.

 

 

Хирургические вмешательства при акромиальных повреждениях, разрывах манжеты вращателей и акромиоклавикулярных повреждениях.

 

Хирургические аспекты.

Определение.Термины «акромиальное повреждение», «болезнь манжеты вращателей», «акромиоклавикулярное заболевание» часто употребляются взаимозаменяемо, при этом имеется в виду целый ряд заболеваний и сопутствующих состояний, которые проявляются у лиц старше  40 лет. Появляющиеся симптомы вначале трактуются как бурситы, тендовагиниты и т.д.

Акромиальное повреждение: субакромиальные костные выросты («шпоры») связаны с субакромиальными и субдельтоидными бурситами и, возможно, являются причиной повреждений наружного слоя манжеты вращателей.

Разрыв манжеты вращателей:  манжета вращателей является слиянием четырех сухожилий, поддерживающих плечевой сустав – subscapularis впереди и supraspinatus включая infraspinatus и ters minor сзади. Чаще всего разрывы манжеты вращателей происходят в области tendon supraspinatus. Восстановление целостности манжеты требует хирургического доступа, предусматривающего расслоение дельтовидной мышцы. Этот доступ требует большого внимания , ибо разрез ближе, чем 5 см. от  акромиона, может привести к повреждению подмышечного нерва, который на этом уровне латеральнее от акромиона входит в дельтовидную мышцу.

Акромиоклавикулярная болезнь:  причиной являются акромиоклавикулярные артриты, особенно у пожилых. Акромиоклавикулярный артрит может возникнуть и у спортсменов в результате травмы. Обычно используется косой латеральный разрез. Применяется тракция конечности для определения протяженности повреждения акромиона. Одновременно производится ротация руки для визуализации протяженности разрыва манжеты вращателей. Плечевой пояс хорошо кровоснабжается, поэтому кровопотеря при этих вмешательствах больше, чем при артроскопиях, но обычно менее 500 мл. По окончании вмешательства в ране оставляется дренаж, конечность иммобилизируется. Необходимо обратить внимание на двигательный режим пациента. Правильное применение повязок и шин обеспечивает адекватную мышечную релаксацию конечности( особенно важно при восстановлении манжеты вращателей).

Обычные предоперационные диагнозы: разрыв манжеты вращателей (частичный или полный), акромиоклавикулярная болезнь/ повреждение, бурсит, тендовагинит.

 

Основные положения:

 

Положение больного – полусидячее под углом 40-70 градусов или на боку.

 

Разрез – косой впереди и дистальнее акромиона, латеральный или дельтопекторальный для более широкого доступа. Через дельтовидную мышцу при разрывах манжеты вращателей.

Специальный инструментарий – оборудование для вмешательства на костях, ретрактор для восстановления целостности манжеты.

 

 

Протезирование плечевого сустава.

 

Хирургические аспекты.

       Определение.  Протезирование плечевого сустава чаще всего производится в конечной стадии артрита или в связи с травмой. Остеоартрит плечевого сустава встречается значительно  реже, чем подобное поражение тазобедренного и коленного сустава. Воспалительные процессы, такие как ревматоидный артрит и псориатический артрит, могут потребовать протезирования для коррекции функции сустава и болеутоления. При выше упомянутых заболеваниях часто встречаются массивные поражения манжеты вращателей.

      Геми-артропластика, или замещение только суставной поверхности плечевой кости, как правило производится при остеоартритах. Оскольчатые переломы плечевого сустава могут потребовать артропластики, особенно у пожилых пациентов. Также, как и при тотальном протезировании тазобедренного и коленного суставов, используются специальные имплантанты для костной фиксации и костный цемент (полиметил метакрилат).

Как правило используется  раздельный тип артропластики ( раздельные плечевые и лопаточные компоненты), хотя существует и комбинированный тип или т.н. шарнирный механизм. Во время артропластики плечевой компонент вводится в канал плечевой кости после удаления головки последней. Лопаточный компонент требует подготовки поверхности для имплантации, что является наиболее сложным аспектом данного вмешательства. Как и при протезировании других суставов, может потревоваться время для ревизии полости сустава, что удлиняет процедуру и увеличивает кровопотерю.

   Через дельтопекторальный разрез осуществляется доступ к промежутку между дельтовидной и грудной мышцами. Поднимается коракобрахиальное сухожилие, выделяется капсула сустава, затем полость сустава вскрывается. Производится удаление головки плечевой кости и замещение ее плечевым компонентом протеза. Затем производится формирование площадки для имплантации лопаточного компонента. Как и при других видах протезирования суставов, данная процедура требует знания соответствующих размеров ( просвета канала плечевой кости, глубины суставной впадины и т.д.). Для фиксации компонентов протеза может использоваться цемент (полиметил метакрилат). Затем производится ушивание раны с оставлением дренажей. Поскольку область плечевого сустава хорошо васкуляризирована, общая кровопотеря может превысить 500мл. Производится иммобилизация конечности специальными шинами. Специальная программа реабилитации занимает обычно 6-12 недель.

 

Обычный предоперационный диагноз : остеоартрит, воспалительный артрит, травма

 

Основные положения:

 

Положение	Полусидячее
Разрез	Дельтопекторальный
Специальный инструментарий	Инструменты для работы на плече и лопатке, дополнительно – для смешивания и введения цемента
Антибиотики	Цефазолин 1гр. В/венно перед операцией
Продолжительность операции	2-5 часов
Условия ушивания и завершения операции	Дренаж, иммобилизация
Предположительная кровопотеря	200 – 1000 мл.
Послеоперационное ведение	Иммобилизация (отсутствие активных движений в конечности ) приблизительно на 4 –6 недель
Летальность	< 1%
Осложнения	Кровопотеря, повреждения нервов, гипотензия, инфекция

                                  

Характеристика популяции пациентов.

 

Возраст – 45-80 лет

М/Ж -         1:1

Частота возникновения –поражение возникает редко.

Этиология – остеоартрит, воспалительный артрит, травма, аваскулярный некроз, системные заболевания.

Сопутствующие заболевания – воспалительные заболевания, системные заболевания, алкоголизм, патология манжеты вращателей, артриты и радикулопатии, цервикальные артриты.

 

Анестезиологические аспекты.

 

Предоперационный период.

 

Дыхательная система. У пациентов с артритами могут быть плевральные наложения или фиброз легких. Охриплость голоса может означать вовлечение в процесс  перстневидно-черпаловидного сустава, т.е. трудную интубацию.

Обследования:  Р-графия органов грудной клетки, исследование функции легких (спирограмма), исследование КОС у тяжелых больных с ревматоидным артритом.

 

Сердечно-сосудистая система. Пациенты с артритами могут страдать от хронической тампонады перикарда, поражений сердечных клапанов, нарушения проводимости. Обследования: ЭКГ, ЭХО-КГ у больных с выраженным ревматоидным артритом.

 

ЦНС. У пациентов с артритами могут быть цервикальные или люмбальные радикулопатии, что должно быть тщательно задокументировано до операции. Например, сгибание головы может вызвать компрессию шейного отдела спинного мозга.

Обследования: р-графия  для выявления скрытых подвывихов у пациентов с артритами , имеющих жалобы на боли в шее или радикулопатию верхних конечностей.

 

Опорно-двигательная система. У пациентов с артритами могут быть ограничены подвижность шеи и открывание рта, что в свою очередь, может потребовать интубации с помощью фибробронхоскопа. Наличие костных деформаций и/или мышечных контрактур требуют повышенного внимания при укладывании пациента..

Система крови. Обычно все пациенты ( за исключением пациентов с травмой) получают какое-либо противовоспалительное лечение, что может вызвать анемию и уменьшение количества тромбоцитов. В идеале пациенты должны прекратить прием нестероидных противовоспалительных препаратов как минимум за 5 дней до операции.

Эндокринная система. Высока вероятность что пациенты с ревматоидным артритом постоянно принимают кортикостероиды per os. Поэтому может потребоваться заместительная периоперационная терапия стероидами ( например, 100 мг. гидрокортизона каждые 8 часов в/венно) в качестве терапии адреналовой недостаточности.

Лабораторные данные.  У «здоровых» пациентов – Hb/Hct. У других – по показаниям и данным истории болезни.

Премедикация.  От умеренной до выраженной (т.н. “тяжелой”). Например, для взрослого – мидозалам 0,5-1 мг. каждые 5 мин. титруя до эффекта. Премедикация  желательна и при применении региональной анестезии.

 

Интраоперационное ведение.

Методики анестезии. Может быть использована общая эндотрахеальная анестезия, либо региональная анестезия, либо комбинация  этих двух методик.  Для хирургических вмешательств на плече великолепно подходит блокада плечевого сплетения межлестничеым доступом, либо в виде самостоятельной методики, либо в комбинации с общей анестезией.

Общая анестезия:

Индукция.  Стандартная индукция (см. приложение). У пациентов с артритами может потребоваться интубация в сознании с помощью фибробронхоскопа.

Поддержание анестезии. Стандартное (см. приложение). В связи с большой длительностью операций, опиоиды как компонент сбалансированной анестезии, лучше назначать в виде постоянной инфузии ( например, суфентанил 0,25-1,0 мкг/кг/час). Некоторые хирурги просят дополнительного введения мышечных релаксантов, считая релаксацию , вызываемую применением ингаляционных анестетиков, недостаточной.

Выведение из анестезии. Выведение из анестезии и экстубация проводятся по обычным правилам, за исключением ситуаций, когда имелись технические трудности при интубации. В этих случаях экстубация производится только после восстановления сознания. Пробуждение должно быть отсрочено до наложения надежной иммобилизации, чтобы предотвратить нежелательные движения в протезированном суставе.

 

Региональная анестезия:

 

Межлестничный блок.

Анестетики и дозы:

      Кожа надплечья (инервируемая С3-С4) и медиальной части плеча (Т2) часто требует раздельной подкожной блокады.  Блокада диафрагмального нерва ведет к параличу купола диафрагмы, что является нежелательным эффектом межлестничного блока, плохо переносится пациентами с предсуществующей выраженной патологией респираторной системы. Серьезные осложнения, такие как тотальный спинальный блок или пневмоторакс, очень редки. Межлестничный блок противопоказан у пациентов, имеющих повреждения ларингеального или диафрагмального нервов с противоположной стороны. Если необходима седация, используются  мидазолам (0,5-1,0 мг. болюсно), алфентанил ( 0,125-0,25 мкг/кг/мин методом постоянной инфузии) или пропофол ( 50-100 мкг/кг/мин инфузионно). Вначале препараты назначаются в субанестетических дозах, а затем титруются до эффекта.

 

Кровь и инфузия	Кровопотеря от умеренной до выраженной; необходим катетер 16G ; переливание физ.р-ра или лактата Рингера 1,5-3 мл/кг/час	Один периферический катетер устанавливается на противоположной верхней конечности. Так как кровопотеря может быть значительной, желательна методика по сбору и реинфузии крови (т.н. Cell saver).
Мониторирование	Стандартное мониторирование (см. приложение) ± прекордиальный Допплер ± артериальная линия	Применение Допплеровского прекордиального мониторирования у больных в полу-сидячем положении помогает избежать воздушной эмболии. Инвазивное мониторирование АД   целесообразно у ослабленных и пожилых больных .
Положение больного	Подкладки под опорные точки; Оберегать глаза; Риск воздушной эмболии при полу-сидячем положении.	Постуральная гипотензия является наиболее частым осложнением полу-сидячего положения. Постепенный перевод больного в это положение может предотвратить гипотензию, также как использование эластичных чулок и инфузионная нагрузка.
Осложнения межлестничного блока	Тотальный спинальный блок; случайное эпидуральное введение; в/венное введение (судороги, аритмии); блокада звездчатого узла ( синдром Горнера); блокада ларингеального нерва; блокада диафрагмального нерва; пневмоторакс.	Оборудование для проведения реанимационных мероприятий, включая средства для поддержания проходимости дых. путей и ИВЛ, должны быть постоянно доступны.
Другие осложнения	Гипотензия во время подготовки и укладывания больного.	Гипотензии можно избежать при использовании поверхномтной ингаляционной анестезии ( например, изофлюран 0,3-0,5%) для обеспечения амнезии, с умеренной мышечной релаксацией для предотвращения реакции на ЭТТ, и поддержанием адекватной гидратации. В связи с высоким риском воздушной эмболии, рекомендуют прекратить подачу закиси азота во время имплантации плечевого компонента протеза. Использование метаметилакрилата может вызвать внезапную гипотензию и даже отановку сердца, причиной которых является выраженная вазодилятация и воздушная эмболия.
	Аритмии, воздушная эмболия	Аритмии могут быть связаны с применением хирургом растворов, содержащих адреналин.

 

 

Послеоперационный период.

болеутоление	Анекстезия,контролтруемая пациентом (АКП) или региональный блок	Комбинированная  (региональная плюс общая ) анестезия весьма подходит для операций на плече, особенно с точки зрения послеоперационного обезболивания.
обследования	Как правило не показаны

 

Другие вмешательства на плечевой кости и костях предплечья.

 

Определение –  в основном речь идет об операциях по поводу травм, редко – опухолевых процессов.

Обычный предоперационный диагноз : травма, опухоль.

 

Основные положения:

 

Положение	На спине, полусидячее, на боку
Разрез	Антеролатеральный, задний при положении больного на боку
Специальный инструментарий	Инструменты для работы на плечевой кости  и предплечьи
Антибиотики	Цефазолин 1гр. В/венно перед операцией
Продолжительность операции	45 мин -4 часа
Условия ушивания и завершения операции	Дренаж, иммобилизация
Предположительная кровопотеря	До 500 мл –в зависимости от патологии
Послеоперационное ведение	Иммобилизация (отсутствие активных движений в конечности ) приблизительно на 4 –6 недель
летальность	Варьирует в зависимости от патологии
осложнения	Кровотечение, контрактуры, повреждения нервов.

 

 

Характеристика популяции пациентов.

 

Возраст – варьирует в зависимости от вмешательства

 

М/Ж - варьирует в зависимости от вмешательства

 

    

Частота возникновения – в зависимости от вмешательства.

Этиология –травмы, повреждения нарвов травматического генеза, опухоли.

Сопутствующие заболевания – повреждения лучевого нерва при переломах плеча.

 

 

Анестезиологические аспекты.

 

Предоперационный период.

Большинтсво пациентов этой группы – относительно здоровые молодые люди. Они подвергаются плановым вмешательствам по поводу трвматических повреждений, ведение их –обычное. Ряд вмешательств, таких как сопоставление костных отломков при переломах, требуют повышенного внимания, так как проводятся по экстренным показаниям и могут возникнуть проблемы, связанные с полным желудком.

 

Лабораторные данные.  У «здоровых» пациентов – Hb/Hct. У других – по показаниям и данным истории болезни.

Премедикация.  От умеренной до выраженной (т.н. “тяжелой”). Например, для взрослого – мидозалам 0,5-1 мг. каждые 5 мин. титруя до эффекта. Премедикация  желательна и при применении региональной анестезии.

Интраоперационное ведение.

Методики анестезии. Может быть использована общая эндотрахеальная анестезия, либо региональная анестезия, либо комбинация  этих двух методик.  Для хирургических вмешательств на дистальной части верхней конечности подходит блокада плечевого сплетения надключичным доступом. Для вмешательств в проксимальной области ( верхняя треть плече и плечевой сустав) великолепно подходит блокада плечевого сплетения межлестничеым доступом. Региональная анестезия позволяет избежать аспирационных пневмоний, развитие которых возможно у больных с полным желудком при проведении общей анестезии. 

Общая анестезия:

Индукция.  Стандартная индукция (см. приложение) за исключением больных с острой травмой, у которых необходимо применять методику быстрой последовательной индукции.

Поддержание анестезии. Стандартное (см. приложение).

Выведение из анестезии. Выведение из анестезии и экстубация проводятся по обычным правилам, за исключением ситуаций, когда имелись технические трудности при интубации. В этих случаях экстубация производится только после восстановления сознания. Пробуждение должно быть отсрочено до наложения надежной иммобилизации.

 

 

Региональная анестезия:

 

Межлестничный блок.

Анестетики и дозы:

 

Надключичный блок.             

      Обычно применяется 1,5% мепивакаин или лидокаин –40 мл. 1% этидокаин 40 мл. при предполагаемой продолжительности вмешательства более 2,5 часов. Медиальная поверхность верхней конечности инервируется интеркосто брахиальным нервом (Т2), что  требует отдельной подкожной блокады в аксиллярной области, особенно если накладывается жгут.

Дополнительная седация.

     Дополнительная седация может осуществляться пропофолом  методом постоянной инфузии ( 50-150 мкг,кг,мин) или болюсным введением опиоидов /бензодиазепинов  ( например, мидазолам 0,5-1.0 мг в/венно каждые 5 мин. и алфентанил 5-10 мкг в/венно каждые 5 мин. ) титруя до эффекта.

 

Кровь и инфузия	Кровопотеря как правило минимальная; необходим катетер 18G ; переливание физ.р-ра или лактата Рингера 1,5-3 мл/кг/час	Один периферический катетер устанавливается на противоположной верхней конечности.
Мониторирование	Стандартное мониторирование (см. приложение)
Положение больного	Подкладки под опорные точки; Оберегать глаза;
Осложнения межлестничного блока	Тотальный спинальный блок; случайное эпидуральное введение; в/венное введение (судороги, аритмии); блокада звездчатого узла ( синдром Горнера); блокада ларингеального нерва; блокада диафрагмального нерва; пневмоторакс.	Оборудование для проведения реанимационных мероприятий , включая средства для поддержания проходимости дых. путей и ИВЛ, должны быть постоянно доступны.
Осложнения надключичного блока.	Неадекватный блок; В/сосудистое введение; Повреждение периф.нервов Гематома Синдром Горнера Паралич диафраг. нерва Паралич гортанного нерва Пневмоторакс.	При случайном внутриартериальном введении даже минимальные дозы местных анестетиков могут вызвать токсическое воздействие на ЦНС. Необходимо помнить о пневмотораксе при использовании надключичного доступа.  Обширный пневмоторакс распознается быстро, однако, как правило, проходит несколько часов до появления клинических признаков. Вероятность развития пневмоторакса при надключичном блоке  ограничивает возможности данного метода, особенно в амбулаторных условиях.

 

 

 

Послеоперационный период.

болеутоление	Анекстезия,контролтруемая пациентом (АКП) или региональный блок	Комбинированная  (региональная плюс общая ) анестезия весьма подходит для операций на верхней конечности, особенно с точки зрения послеоперационного обезболивания.
обследования	Как правило, не показаны