Анестезиологическое обеспечение операций на нижних конечностях.

Posted by Morbus on сб, 11/10/2007 - 18:32 in

Анестезиологическое обеспечение операций на нижних конечностях.

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996

Перевод с английского: Грачев С.Ю.

Протезирование тазобедренного сустава.

Определение Тотальное протезирование тазобедренного сустава является в настоящее время одной из самых популярных операций в ортопедии. Доступ к суставу во время этой операции производится через один или несколько стандартных разрезов. Головка бедренной кости извлекается из вертлужной впадины, затем головка и часть шейки бедра резецируются. Вертлужная впадина подготавливается к имплантации чашки (пластиковой или металической ) протеза. Имплантация может осуществляться как с применетием костного цемента, так и без него. Бедренная часть протеза подбирается по размеру, форме и длине. Бедренный компонент также фиксируется либо цементом, либо без него. Применяется и так называемый “гибридный” протез, в котором бедренная часть крепится с помощью цемента, а чашка фиксируется в вертлужной впадине без него. После установки протеза и ушивания тканей, рекомендуется применять тракционные устройства или иммобилизацию для предотвращения дислокации (вывиха) протеза. Движения в протезированном суставе возможны уже на следующий день после операции.

Варианты хирургических вмешательств. Униполярное ( замещается только бедренный компонент) ; биполярное ( замещается и бедренный, и вертлужный компонет, чашка не фиксируется к тазу) протезирование. Ревизия протезированного сустава - наиболее сложное и длительное вмешательство, которое предпологает удаление ранее установленного протеза ( частично или полностью), подготовку костных структур и имплантацию нового протеза. Последний может фиксироваться с цементом или без него. Подобные операции требуют специального оборудования как для извлечения компонентов “старого” протеза, так и для установки нового. Операция Girdlestone (резекционная артропластика) – компоненты сустава удаляются, но не замещаются. Обычно проводится при инфекционном поражении.

Обычные предоперационные диагнозы: перелом шейки бедра, артрит или артроз тазобедренного сустава, неправильное стояние протеза т/б сустава, инфицирование т/б сустава.

Основные положения:

	Униполярое или биполярное протезирование	Ревизия протезированного сустава	Операция Girdlestone (резекционная артропластика)
Положение больного	На спине ( для переднего или переднебокового доступа); на боку ( для бокового или заднего доступа).	На спине ( для переднего или переднебокового доступа); на боку ( для бокового или заднего доступа).	На спине ( для переднего или переднебокового доступа); на боку ( для бокового или заднего доступа).
Разрез	Переднебоковой, боковой или заднебоковой.	Переднебоковой, боковой или заднебоковой.	Переднебоковой, боковой или заднебоковой.
Специальный инструментарий	Соответствующие протезы и инструменты.	Специальные инструменты для удаления цемента	Специальные инструменты для удаления цемента
Специальные условия	В положении на боку пациент удерживается при помощи валиков или почечной подставки. Применяется специальное компресионное устройство (СКУ).	Часто производится чрезвертельная остеотомия	Часто производится чрезвертельная остеотомия
Антибиотики	Цефалоспорины широкого спектра ( например, цефамандол по 1 гр. В/венно ч/з 6ч. в течение 2-х суток).	Цефалоспорины широкого спектра ( например, цефамандол по 1 гр. В/венно ч/з 6ч. в течение 2-х суток).	Интоаоперационно берется посев на определение микрофлоры.
Длительность операции	2-3 часа	3-6 часов или больше	3 часа и более
Предпологаемая кровопотеря	500-750 мл. Желательно использование устройств по сбору и реинфузии крови.	1000 мл и более	1000 мл и более
Послеоперационное ведение	Либо обе ноги пациента располагаются в абдукционном положении, либо оперированная конеченость шинируется или подвергается вытяжению.	Либо обе ноги пациента располагаются в абдукционном положении, либо оперированная конеченость шинируется или подвергается вытяжению.	Либо обе ноги пациента располагаются в абдукционном положении, либо оперированная конеченость шинируется или подвергается вытяжению.
Летальность	Низкая	Низкая	Низкая
Осложнения	Тромбоз глубоких вен : > 50%. Без профилактики: ≥50%; При применении гепарина и эластичных чулок: 10-20%. Гетеротопная оссификация: 3-50% (в среднем-13%; выраженная –4-5%)	Тромбоз глубоких вен : > 50%. Без профилактики: ≥50%; При применении гепарина и эластичных чулок: 10-20%. Гетеротопная оссификация: 3-50% (в среднем-13%; выраженная –4-5%)	Тромбоз глубоких вен : > 50%. Без профилактики: ≥50%; При применении гепарина и эластичных чулок: 10-20%. Гетеротопная оссификация: 3-50% (в среднем-13%; выраженная –4-5%)
	Интраоперационные переломы без цемента: 5-20%	Интраоперационные переломы без цемента: 5-20%	Интраоперационные переломы без цемента: 5-20%
	Инфекция мочевых путей: 7-14%	Инфекция мочевых путей: 7-14%	Инфекция мочевых путей: 7-14%
	Поздние асептические поражения, требующие ревизии: 5-10% (после 10 лет)	> 5-10%	> 5-10%
	Раневая инфекция: 1%	3-10%	3-10%
	Пациенты с псориазом и диабетом: 5-10%; с остеоартритом –1%
	Обширные гематомы: <5%	Обширные гематомы: <5%	5-10%
	Повреждение бедренного и седалищного нервов: 0,7-3,5%	-	-
	Эмболия легочной артерии:1,8-3,4% ( если не проводилась профилактика)	Эмболия легочной артерии:1,8-3,4% ( если не проводилась профилактика)	Эмболия легочной артерии:1,8-3,4% ( если не проводилась профилактика)
	Интраоперационные переломы при использовании цемента: 1-3%	2-3%	1-3%
	Послеоперационные подвывихи и вывихи: 0,5-3%	Послеоперационные подвывихи и вывихи: 0,5-3%	-
	Повреждение сосудов таза: <0,5%	> 0,5%	> 0,5%
	Задержка мочи, требующая катетеризации: часто	Задержка мочи, требующая катетеризации: часто	Задержка мочи, требующая катетеризации: часто
	Гастроинтестинальные кровотечения, инфаркт миокарда, холецистит: редко	Гастроинтестинальные кровотечения, инфаркт миокарда, холецистит: редко	Гастроинтестинальные кровотечения, инфаркт миокарда, холецистит: редко

Характеристика популяции пациентов.

Возраст – Переломы бедра и артроз тазобедренного сустава обычно встречается у лиц старше 60 лет. Артриты ( например, ревматоидный артрит или ювенильный ревматоидный артрит) могут возникать в любом возрасте.

М/Ж - зависит от этиологии основного заболевания.

Частота возникновения – встречается часто; в США – приблизительно 150 000 случаев в год.

Сопутствующие заболевания – зависят отосновного заболевания ( например, пациенты с ревматоидным артритом могут иметь многочисленные деформации, кардиореспираторные заболевания и т.д.).

Артродез бедра.

Хирургические аспекты.

Определение. У взрослых данная процедура выполняется путем фиксации бедренной кости к вертлужной впадине. Обычно используется какой-либо вид внутренней фиксации, например, спицами, либо сразу после операции, либо через несколько дней. Пациенты, как правило, не подходят для тотального протезирования сустава ( например, молодой здоровый мужчина с унилатеральным травматическим артритом). Бедро обычно фиксируется в положении сгибания на 30 градусов, 10-30 градусов наружной ротации и незначительного отведения. Хирургическое вмешательство производится через передний, боковой или задний разрез, однако боковой является общепринятым. Чрезвертельная остеотомия облегчает процедуру. После удаления хрящевых поверхностей производится внутренняя фиксация болтами и/или пластинами.

Обычные предоперационные диагнозы: артрит или артроз т/б сустава, перенесенный септический артрит т/б сустава, привычный подвывих или вывих бедра.

Основные положения:

Положение больного	Обычно на спине, реже – на боку
Разрез	Передний или боковой на бедре
Специальный инструментарий	Болты и пластины или другой инструментарий для внутренней фиксации, инструменты для артропластики, предусмотреть интраоп. Рентген. Исследования.
Специальные условия	Необходимо использование специального опер. стола, позволяющего выполнять Р-исследования.
Антибиотики	Цефалоспорины широкого спектра (например, цефамандол 1 гр. В/венно через 6 часов в течение 48 часов.)
Длительность вмешательства	3-4 часа
Средняя кровопотеря	500-1000 мл; рекоментуется сбор и реинфузия крови
Послеоперационное ведение	Иммобилизация спицами
Летальность	Очень низкая
Осложнения	Укорочение конечноси: в определенной степени присутствует всегда; Замедленная консолидация, отсутствие консолидации, неправильная консолидация: 10-15%; Перелом бедра: 5-10%; Раневая инфекция: менее1%; Генитоуринарные проблемы: задержка мочи, требующая катетеризации: часто. Кишечная непроходимость: часто. Дегенеративные артриты другой нижней конечности или позвоночника: часто, спустя много лет. Повреждение тазовых илибедренных сосудов: редко. Неврологический дефицит из-за повреждения бокового кожного, бедренного или седалищного нервов: встречается, но нечасто. Остеомиелит: редко. Сосудистые осложнения: редко. Синдром передней мезентериальной артерии, вызывающий дуоденальную обструкцию: очень редко. Тромбоэмболии: см. раздел “Артропластика бедра”.

Характеристика популяции пациентов.

Возраст –18-50 лет.

М/Ж – обычно мужчин больше, чем женщин.

Частота возникновения – встречается редко;

Этиология. Травма, общие нервномышечные заболевания: церебральный паралич, менингомиелоцеле. Травма вертлужной впадины. Врожденная дисплазия т/б сустава.

Сопутствующие заболевания – зависят от этиологии.

Синовэктомия тазобедренного сустава.

Хирургические аспекты.

Определение. Артротомия т/б сустава производится через один из стандартных доступов (передний, переднебоковой, боковой, задний). Производится вскрытие капсулы, которая в конце операции ушивается реабсорбируемым шовным материалом. Бедренная кость не смещается, но производится осмотр суставных поверхностей. Удаляется часть синовиальной оболочки, инородные тела, кусочки хряща и остеофиты. Ограничения подвижности и объема движений непродолжительные.

Обычные предоперационные диагнозы: Хронический синовиит т/б сустава, инородные тела т/б сустава, ревматоидный артрит, пигментный виллонодулярный синовиит.

Основные положения:

Положение больного	На спине при переднем и переднебоковом доступе, на боку при заднем доступе.
Разрез	Зависит от задач вмешательства

Специальные условия	У пациента могут быть системные заболевания (например, ревматоидный артрит), что потребует тщательного укладывания больного для предотвращения переломов костей и повреждений кожи.
Антибиотики	Цефалоспорины широкого спектра (например, цефамандол 1 гр. В/венно через 6 часов)
Длительность вмешательства	2 часа
Средняя кровопотеря	Менее 500 мл;
Послеоперационное ведение
Летальность	Очень низкая
Осложнения	Тромбоэмболии: см. раздел “Артропластика бедра”. Повреждение сосудов и нервов – бедренного или седалищного нервов, или тазовых сосудов: <3% Раневая инфекция: <3% Септический артрит или остеомиелит: менее1% ( за исключением случаев, когда синовэктомия производится по поводу инфекционного процесса); Аваскулярный некроз головки бедра: редко ( если не было вывиха бедра). Генитоуринарные проблемы: задержка мочи, требующая катетеризации: часто. Гематома: редко (если устанавливаются дренажи в рану).

Характеристика популяции пациентов.

Возраст – до 60 лет.

М/Ж –зависит от этиологии ( например, преобладание женщин среди пациентов с ревматиодным артритом).

Частота возникновения – встречается редко;

Этиология.

Септический артрит: очень часто.
Ремватоидный артрит (ювенильный/взрослых): редко.
Пигментный виллонодулярный синовиит: редко.

Травма: редко.

Сопутствующие заболевания – зависят от этиологии.

Анестезиологическое обеспечение операций на тазобедренном суставе

(включая артропластику, артродез, синовэктомию).

Предоперационный период.

Наиболее частым показанием для артропластики т/б сустава являются остеоартриты. Эти пациенты обычно являются пожилыми, и ведение анестезии во многом зависит от наличия и выраженности сопутствующих заболеваний. Другую группу образуют больные с ревматоидным и другими воспалительными артритами. Специальные рекомендации по ведению анестезии у этих пациентов будут изложены ниже. Аваскулярный некроз головки бедренной кости встречается при серповидноклеточной анемии и после пересадки сердца.

Дыхательная система.	Пациенты с ревматоидным артритом часто имеют сопутствующие легочные осложнения. Наличие одышки при обычных физических нагрузках ( подъем по лестнице) требует более детального исследования функции легких. Часто определяется выпот в плевральных полостях. Легочной фиброз (редко) манифестируется в виде кашля и нарушения дыхания. Вовлечение в процесс при ревматоидном артрите крикоаритеноидного сустава может вызвать сужение гортани и проявляться в виде охриплости голоса. Артритическое поражение нижнечелюстного сустава может привести к ограничению открывания рта и потребовать специальных методик ( фибробронхоскопия) при интубации трахеи. Обследования: по показаниям согласно данным истории болезни.
Сердечнососудистая система.	Выраженность поражения суставов ограничивает физическую активность, поэтому может быть необходимым проведение ЭХО- и/или дипиридамол/таллиевой томографии для адекватной оценки функции сердца у пациентов, плохо переносящих физические нагрузки. Гипертензия и заболевания сердца часто встречаются у пожилых пациентов. При ревматоидном артрите наблюдаются выпот в перикарде, фиброз сердечных клапанов, нарушения сердечной проводимости и аортальная регургитация. ИсследованиеЭКГ показано всем больным с ревматоидным артритом, ЭХО – при наличии признаков тампонады или сердечнососудистых заболеваний. Дополнительные обследования: по данным истории болезни.
Неврологический статус	Тщательное предоперационное неврологическое обследование пациентов с ревматоидным артритом часто выявляет признаки компрессии корешков шейного отдела позвоночника. Если артритический процесс поражает шейный отдел позвоночника, пациенту необходимо выполнить р-графию в боковой проэкции для определения стабильности атланто-окципитального сочленения . После подтверждения стабильности данного сочленения, необходимо исследовать объем подвижности шейного отдела для определения возможности компрессии нервных корешков или церебральной ишемии (из-за компрессии вертебральных артерий). Признаки церебральной ишемии требуют полного неврологического и ангиологического обследования. Дополнительные обследования: по данным истории болезни.
Опорно-двигательная система.	Боль и ограничение подвижности суставов создают дополнительные трудности при укладывании больного на операционном столе и проведении региональной анестезии.
Гематологический статус.	У пациентов с ревматоидным артритом часто бывает анемия. У пациентов с Hb >12 г% может забираться кровь для интраоперационного возврата. Тромбоз глубоких вен часто встречается при операциях на т/б суставе, грамотная профилактика существенно снижает летальность. К эффективным профилактическим мерам относится компрессионные приспособления (эластичные чулки) и подкожное введение гепарина. Коагулопатии, связанные с применением нестероидных противовоспалительных препаратов, могут стать препятствием для применения методов региональной анестезии. Дополнительные обследования: ПТИ, АЧТВ, другие – по показаниям и данным истории болезни.
Почки	Предоперационная оценка функции почек может быть полезна у пожилых пациентов для представления о скорости выведения анестетиков и других препаратов. Дополнительные обследования: креатинин, мочевина.
Лабораторные исследования	Другие анализы по показаниям и данным истории болезни.
Премедикация	При отсутствии ограниченных дыхательных резервов и тяжелой сердечной патологии – стандартная премедикация (см. приложение).

Интраоперационное ведение.

Методики анестезии: общая эндотрахеальная анестезия (ОЭТА) илирегиональная анестезия.

Общая анестезия:

Индукция. Положение на боку может потребовать интубации у пациентов, подвергающихся общей анестезии. Тщательная предоперационная оценка состояния дыхательных путей определяет необходимость применения специальных методик ( фиброоптическая интубация или интубация в сознании).Усугубления тяжести течения артрита крикочерпаловидного сустава ( что обычно бывает у пациентов с ревматоидным артритом), можно избежать используя эндотрахеальные трубки (ЭТТ) малых размеров 6-7 мм. Для относительно здоровых пациентов применяется стандартная индукция (см. приложение).

Поддержание. Стандартное поддержание (см. приложение). Применение мышечных релаксантов облегчает установку протеза.

Выведение из анестезии. Специальных рекомендаций нет.

Региональная анестезия: введение в региональную анестезию, которое требует строго определенного положения больного, может быть некомфортным для пациента с ограниченной подвижностью суставов. Однако поражения поясничного отдела позвоночника редко встречаются у больных с ревматоиднвм артритом, что позволяет провести региональную анестезию. К преимуществам последней относятся : снижение частоты развития тромбоза глубоких вен, уменьшение интраоперационной кровопотери, отсутствие необходимости манипуляций на верхних дыхательных путях. Адекватной признается анестезия до уровня Т10. Полная моторная блокада необходима для установки протеза и оценки объема пассивных движений в протезированном суставе. Люмбальный эпидуральный блок (15-20 мл. 2% лидокаина с эпинефрином 1:200000) развивается постепенно, что дает время для коррекции возможных кардиоваскулярных расстройств. Эпидуральное введение опиатов в послеоперационном периоде обеспечивает великолепную аналгезию. Спинальная анестезия проводится путем введения 15 мг. бупивакаина в виде 0,5% раствора и 0,2 мг. морфина на уровне L3-L4. Анестезия развивается быстрее, чем эпидуральная. Аналгезия сохраняется в послеоперационном периоде до 24 часов.

Потребность в крови и инфузионных средах.	Кровопотеря большая. Два периферич. катетера 14-16G; физ.р-р и/или лактат Рингера –4-8 мл/кг/час	Сбор и реинфузия автокрови помогает уменьшить общий объем трансфузии. Необходимо удоставериться в тщательной отмывке эритроцитов, что минимизирует падение АД при реинфузии.
Снижение кровопотери	Региональная анестезия; Управляемая гипотония	Эти методики применимы не у всех пациентов.
Мониторирование	Стандартное мониторирование ± линия для ЦВД ± артериальная линия	Инвазивный мониторинг показан при тяжелой патологии сердца и легких.
Укладывание	Валики в подмышечной области, подкладки под опорные точки, оберегать глаза.	Обязательно укладывание конечностей на прокладки и удержание шеи в нейтральной позиции. Валики и подклады также необходимы для поддержания пациента в положении на боку и предотвращения компрессионных нейроваскулярных повреждений.
Осложнения	Метилметакрилат: ↓АД в связи с вазодилятацией; ↓РаО2 в связи с эмболизацией; Кардиоваскулярный коллапс; Венозная воздушная эмболия; Большая кровопотеря; Тромбоз глубоких вен; Повреждение нервов; Перелом бедра.	Во время установки бедренной части протеза может возникнуть эмболия воздухом, жиром, костными фрагментами и цементом. Может развиться системная гипотензия и легочная гипертензия. Необходимо убедится, что пациент был достаточно гидратирован в предоперационном периоде; могут понадобиться прессорные агенты: эфедрин 5-20 мг. в/венно или эпинефрин 10-100 мкг в/венно. При необходимости возможно повышение доз.

Послеоперационный период.

Осложнения.

Повреждения нервов.

Тромбоз глубоких вен.