logo
Главная » Блоги » Блог пользователя Morbus

Анестезиологическое пособие при ЧМТ

Изображение пользователя Morbus.
Posted by Morbus on вс, 11/11/2007 - 17:11 in

Анестезиологическое пособие при ЧМТ

Взято из Richard A. Jaffe, Stanley I. Samuels “Anaesthesiologists’s Manual of Surgical Procedures”, Lippincott –Raven, 1996
Перевод с английского: Смирнов В.М.
© 2007 Коллектив клуба анеcтезиологов и реаниматоолгов «Ремзал» (www.remzal.org)

 

Общие сведения

    Черепно-мозговая травма является одной из основных причин смерти в популяции людей до 24 лет. Хирургическое вмешательство при тяжелой открытой ЧМТ обязательно для контроля внутричерепного кровотечения, ПХО раны и предотвращения травматизации мозга костными отломками. Повреждения мозга могут быть фокальными, чаще в виде эпидуральных, субдуральных или внутримозговых гематом.    Эпидуральные гематомы формируются между костями черепа и твердой мозговой оболочкой, как правило, при повреждении артерии.

    Субдуральное кровотечение формируется между твердой и паутинной оболочкой. Это кровотечение, как правило, венозное, и развивается оно более медленно. Интракраниальные гематомы могут  быть как венозные, так и артериальные и должны быть удалены при их увеличении.

 

 

 

Предоперационный период

 

Дыхание

     Локализованное повреждение лобных или теменных долей может не вызывать респираторных нарушений. При повышении ВЧД ритм дыхания замедляется, но оно становится более глубоким, что приводит к гипокапнии. Пациенты с ЧМТ могут демонстрировать клинику  частичной обструкции дыхательных путей (западение языка). В таком случае, или если пациент в коме и не способен предотвратить аспирацию желудочного содержимого, немедленно выполняется интубация трахеи. Глазго 8-9 – общепринятое показание к ИТ.

Ушиб мозга в области затылочных долей может вызвать апноэ.

 

Кровообращение

     Большинство пациентов с ЧМТ имеют повышенное артериальное давление и тахикардию. Если повышение ВЧД достаточно, чтобы вызвать вклинение ствола мозга, возникает так называемая триада Кушинга – гипертензия, брадикардия и брадипноэ. Эти изменения возникают вторично по отношению к повышению ВЧД, поэтому регуляция давления и пульса до осуществления краниотоми противопоказана. Пациенты должны быть поданы в операционную так быстро, как это возможно.

Обследование: анамнез и физикальное обследование, если позволяет время.

 

Неврологический статус

     Неврологическое обследование больных с ЧМТ базируется на шкале Глазго:

 

Открывание глаз

 

Спонтанное

4

На окрик

3

На боль

2

Нет

1

Речь

 

Ориентирован

5

Дезориентирован

4

Спутанные слова

3

Нечленораздельные звуки

2

Нет

1

Движения

 

Выполняет инструкции

6

Координированные на боль

5

Одергивание на боль

4

Сгибание на боль

3

Разгибание на боль

2

Нет

1
 

 

    Используя эту шкалу, повреждение мозга может быть оценено как легкое (13-15 баллов), средней тяжести (9-12 баллов) и тяжелое (менее 8 баллов).

    Дополнительное неврологическое обследование включает в себя оценку величины зрачков, фотореакцию, исследование рефлексов, асимметрию тонуса конечностей.

Пациенты, неврологические показатели которых быстро ухудшаются, равно как и те, у которых подозревается эпидуральное или субдуральное кровотечение должны быть поданы в операционную немедленно, без КТ исследования.

Исследования: КТ по показаниям

 

Гематологический статус

    Тяжелая ЧМТ может сочетаться с гипокоагуляцией, что лабораторно проявляется как ДВС. Причина – высокое содержание тромбопластина в ткани головного мозга.

Исследования: анализ красной крови, тромбоциты, коагулограмма.

 

Лабораторные исследования

 Назначаются по показаниям из анамнеза.
 

Премедикация

 Обычно не назначается.

 

Интраоперационный период

 

Метод анестезии:

 ОЭТН
 

Индукция:

     Проводится препаратами, снижающими ВЧД. При стабильной гемодинамике используется тиопентал натрия или пропофол (1 –3 мг/кг) с опиоидами или без них. Нестабильная гемодинамика – показание к индукциии этомидатом (0,1 – 0,4 мг/кг). Кетамин не используется из-за его способности увеличивать мозговой кровоток.
  • В коматозном состоянии аналгезия требуется минимальная. Достаточно применения кислорода, релаксантов и/или < 1 об% изофлюрана.
  • Интубация трахеи осуществляется на недеполяризующих миорелаксантах или с прекураризацией.
  •  Назотрахеальная интубация противопоказана при переломах основания черепа и верхней челюсти вследствие возможности проникновения эндотрахеальной трубки в полость черепа.
  • Для выключения фарингеальных рефлексов в коиндукцию назначают фентанил или лидокаин (2 мг/кг).
  • Исходная гиповолемия является показанием к преинфузии.
 

Поддержание анестезии

      Идеальный препарат для поддержания анестезии будет снижать ВЧД и CMRO2, перераспределять кровоток в ишемизированные зоны, обладать протективным действием. В настоящее время препаратом выбора является тиопентал натрия. Общая доза препарата 15 – 20 мг/кг, которая вводится болюсом или титруется постоянно. Может быть также использован изофлюран в дозе < 1 об% на фоне гипервентиляции.

       Закись используется осторожно, с оглядкой на ее слабый церебральный вазодилятирующий эффект и способность нивелировать или снижать эффекты тиопентала и гипервентиляции.

 

Перевод в отделение

        Осуществляется на продленной ИВЛ. Респираторная терапия продолжается до появления положительной неврологической динамики.
 

Кровь и растворы

        Гемотрансфузия при кровопотере обязательна. Объем инфузии растворов за операцию - <10 мл/кг с учетом диуреза. Растворы, содержащие глюкозу противопоказаны. Гликемия  плазмы крови должна оставаться на уровне 8 – 10 ммоль/л., при необходимости восполнения объема используется 6% гидроксиэтилкрахмал в дозе 20 мл/кг.

       Необходимо иметь как минимум 1 периферический катетер. Оптимальный объем инфузии составляет 2-4 мл/кг массы тела.

 

Контроль кровопотери.

        При контролируемой гемодинамике для снижения объема кровопотери используется методика управляемой гипотензии. ЧСС снижают до 50 – 70 в минуту эсмололом, а среднее АД (не < 50 mmHg) – нитропруссидом. Противопоказание к использованию методики – неуправляемая гемодинамика и гиповолемия.

 

 

 

Мониторинг.

             При незначительных поражениях головного мозга достаточно стандартного мониторинга:
  • НИАД
  • Капнометрия и капнография
  •  ЭКГ
  •  Статус нейромышечного блока
  • FiO2
  • Температура тела
  • Мониторинг вентиляции

Обширное повреждение или неуточненный характер травмы являются показанием для инвазивного мониторинга (АД, ВЧД, диурез)

 

Контроль ВЧД

       Пациенты с обширным повреждением головного мозга могут иметь ограниченные возможности компенсации повышения ВЧД. В таком случае, любое, даже самое незначительное повышение внутричерепного объема приводит к фатальному повышению ВЧД. При этом, транзиторное повышение его  на 30 – 50 mmHg может пройти безболезненно, тогда как постоянное повышение на 25 mmHg приводит к выраженному неврологическому дефициту. Для контроля ВЧД применяется:
  • Адекватный уровень анестезии
  • Угол поднятия головного конца стола 20 – 300
  •  Постоянное введение тиопентала натрия
  •  Гипервентиляция до Pa CO2 25 – 30 mmHg
  • Поддержание Pa O2 на уровне > 100 mmHg
  • Среднее артериальное давление не менее 50 mmHg
  • Медленное введение маннитола в дозе 1 г/кг с фуросемидом в дозе 20 – 30 мг.

Осложнения раннего послеоперационного периода

  • Судороги
  • Неврологический дефицит (может продолжаться до нескольких месяцев с последующим благоприятным исходом)
  • Кровотечение
  • Отек головного мозга
  • Повышение ВЧД.

Обследование: КТ, мониторинт ВЧД.