logo
Главная » Блоги » Блог пользователя Morbus

Тромбоз глубоких вен

Изображение пользователя Morbus.
Posted by Morbus on вт, 11/13/2007 - 17:33 in

Тромбоз глубоких вен

EBM Guidelines
Перевод с английского: Смирнов В.М.
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Цели и основные моменты

  • Предотвратить легочную эмболию и посттромботический синдром.
  • Прогнозировать тромбоз у пациентов группы риска.
  • D-димеры плазмы могут использоваться как скрининговый тест для исключения тромбоза глубоких вен (ТГВ). При повышении концентрации D-димеров или клинически очевидном тромбозе, пациент должен быть направлен на дополнительное обследование.
  • Предполагаемый ТГВ подтверждается венографией или компрессионной ультрасонографией.
  • Профилактика ТГВ у иммобилизированных пациентов: физические упражнения, тугое бинтование, назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ).
  • Когда диагноз ТГВ подтвержден, пациенты могут лечиться как дома, так и в общей        больничной палате. Тромбоз дистальных глубоких вен голени не вызывает эмболий и только 25% тромбов достигают уровня бедра.
  • Идиопатический венозный тромбоз может быть признаком злокачественного заболевания.

Факторы риска тромбоза глубоких вен

  • Иммобилизация вследствие острого заболевания, особенно при одновременном нарушении циркуляции (например, сердечной недостаточности, параличах, инфекции, длительном путешествии)
  • Травма нижних конечностей (в частности, в гипсе)
  • Наследственные или приобретенные нарушения свертываемости (подозреваются всегда, когда отсутствует видимая внешняя причина)
  • Полицитемия, тромбоцитоз
  • Использование гормональных контрацептивов, гормональной замещающей терапии, особенно у курильщиков
  • Предшествующий венозный тромбоз
  • Беременность и послеродовый период (6 недель), кесарево сечение, возраст роженицы
  • Рак в активной фазе
  • Центральные венозные катетеры (подключичный, яремный).

Симптомы

  • Отек всей нижней конечности или голени
  • Повышенная чувствительность или боль в покое
  • Боль в голени при ходьбе
  • Совместно боль, гиперчувствительность и отек являются признаками ТГВ (вероятность 59%). По отдельности каждый из признаков говорит о вероятности тромбоза в 11-22% [1].
  • Часто протекает бессимптомно, особенно у лежачих больных, у которых первым признаком может оказаться легочная эмболия. У пациентов с переломом бедра тромбы, как правило, возникают в области бедра или таза.
  • Почти половина проксимальных ТГВ ассоциируется с эмболией легочной артерии (в том числе, бессимптомной).

Диагностика

  • Вероятность развития ТГВ зависит от предрасположенности пациента и наличия в анамнезе венозного тромбоза.
  • Находки при клиническом обследовании
    • Отек лодыжки и голени. При тромбозе подвздошной вены – всей ноги
    • Чувствительность икроножной мышцы при глубокой пальпации вдоль вовлеченной вены
    • Положительный симптом Хоманса (не всегда, особенно у лежачих пациентов)
    • Потепление кожи на стороне поражения, вздутие периферических вен
  • Доплеровское УЗИ:
    • Нарушенный или замедленный кровоток по подколенной вене при компрессии икроножной мышцы.
    • Замедленный кровоток по v.tibialis posterior, когда компрессия снята.
    • При тромбозе подвдошной вены наблюдается отсутствие респираторных волн или ослабление кровотока при паховом обследовании.

Протоколы лечения и профилактики при подозреваемом ТГВ

  • Вероятность ТГВ может быть оценена с помощью признаков, описанных ниже. Наличие каждого из признаков оценивается в 1 балл. Если диагноз другой, а ТГВ высоковероятен по другим причинам, вычтите 2 балла из конечной суммы.
    • Активное лечение рака любой локализации или рак с метастазами
    • Паралич или недавняя иммобилизация нижней конечности
    • Постельный режим более 3 последних суток
    • Большая операция в последний месяц
    • Локальная гиперчувствительность голени или бедра в области венозного ствола.
    • Разница в диаметре голеней более 3 см.
    • Сильная семейная предрасположенность (как минимум 2 родственников первой линии, имеющих ТГВ в анамнезе).
    • Несмотря на то, что оценочные системы не берут в расчет прием оральных контрацептивов и ТГВ в анамнезе, в клинической интерпретации шкалы, каждый из этих признаков должен быть оценен 1 баллом.
  • D-димеры плазмы   используются для исключения диагноза ТГВ (тест очень чувствительный, но низкоспецифичный (положительный результат не во всех случаях означает наличие тромбоза).
    • Если тест на D-димеры отрицательный у пациента с низким риском (0 баллов), никаких дополнительный обследований не требуется. На практике, тест на D-димеры также достаточен, для исключения тромбоза у пациентов с одним баллом за признак гиперчувствительности при пальпации голени или бедра.
    • Если тест на D-димеры и ультрасонография в пределах нормы у пациента с высоким риском тромбоза, повторная ультрасонография не требуется.
    • Концентрация D-димеров может быть также повышена во время нормально протекающей беременности.
  • Начальное лечение тромбоза с использованием НМГ может быть начато на основании одного клинического подозрения. В таком случае, опоздание с выполнением снимков и других диагностических процедур не принесет пациенту дополнительного вреда.
  • Компрессионная ультрасонография в последнее время используется только на ранней фазе заболевания. Она чрезвычайно чувствительна при проксимальных тромбозах (90%), но недостаточно информативна (50%) при дистальных. Компрессионная ультрасонография может заменить венографию в диагностике рецидивирующих тромбозов.
    • Нарушения, выявленные при ультрасонографии, являются показанием к лечению. Нормальный результат у пациентов с минимальным риском (0 баллов) исключает тромбоз. Нормальный результат при выявленных D-димерах у пациентов средней группы риска (1-2 балла) требует повтора ультрасонографии в 7-дневный срок. У больных высокого риска (3 и более баллов) такой результат является показанием к венографии.
    • Нарушения при венографии (персистирующий дефицит заполнения в 2 проекциях) являются показанием к лечению. Нормальные результаты исключают вероятность тромбоза.

Лечение

Основные правила

  • Давящая повязка
  • В случае проксимальных тромбозов рекомендуется ранняя мобилизация, после кратковременной гепаринотерапии.
  • Дистальный и, часто, проксимальный тромбоз может лечиться в общей больничной палате или на дому участковой медсестрой или самим больным. Место проведения терапии выбирает лечащий врач. Необходимо помнить о повышении (удвоении) дозы пациентам с ожирением. Истощенные больные, пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями должны быть госпитализированы. Остальным необходимы письменные инструкции по лечению.
  • Показания к госпитализации:
    • Выраженный отек всей ноги
    • Тромбоз выше паховой области
    • Сопутствующие заболевания, требующие госпитализации.
  • Если лечение проводится на дому, необходимо убедиться:
    • В корректной дозе и технике введения
    • Адекватном мониторинге антикоагулянтной терапии
    • В том, что пациент инструктирован по поводу давящих повязок и чулок
    • Адекватном мониторинге осложнений (кровотечение, эмболия).

Лечение в зависимости от локализации и длительности тромбоза

  • Высокий илеофеморальный тромбоз или тромбоз сосудов верхних конечностей, манифестировавший в последние 7 дней
    • Системная фибринолитическая терапия, проводимая по протоколу лечения ИМ, имеет некоторые преимущества над традиционными схемами лечения: снижение выраженности посттромботического синдрома и поддержание проходимости вен (категория доказательности В). Локальный фибринолиз осуществляется путем подведения катетера к тромботическим массам. Успешность выполнения процедуры мониторируется с помощью венографии. Рекомендуемый препарат – ТАП. Время лечения 1-3 дня. Цель – снизить время лечения из-за опасности кровотечений [29].
    • Противопоказания к фибринолизу аналогичны таковым при ИМ [3]. Цель лечения – снизить вероятность посттромботического синдрома. Использование методики ограничено у молодых пациентов с распространенным илеофеморальным тромбозом или легочной эмболией  при потенциально неблагоприятной гемодинамической ситуации. Системный фибринолиз проводится редко, поскольку венозные тромбы старые и организованные.
    • НМГ (категория доказательности А) заместили в/в гепарин. Терапию варфарином необходимо начинать сразу, одновременно с гепаринотерапией. Длительность гепаринотерапии определяется достижением заданного уровня МНО (2,0-3,0) и удержанием его в течение минимум 2 суток [31].
    • Тромбоэмболэктомия показана, если жизнеспособность конечности под угрозой или целью операции является минимиация последствий посттромботического синдрома [32]
  • Дистальный тромбоз нижней конечности, или любой другой, менифестировавший более 7 дней назад.
    • НМГ  (dalteparin 200 IU/kg однократно, enoxaparin 1.5 mg/kg однократно or 1 mg/kg дважды в день) (категория доказательности А). У пациентов с тенденцией к тромбообразованию рекомендовано удвоение суточной дозы.  Гепаринотерапия может быть прекращена при МНО, достигшем целевого уроня и удерживаемом 2 сут. У пациентов с ОПН, тромбофилией, гемофилией и у беременных женщин должна мониторироваться концентрация гепарина в крови. В данном случае, эффективность НМГ сравнима с таковой гепарина, но меньше ассоциируется со случаями тромбоцитопении и парадоксальных эмболий (категория доказательности А).
    • Терапия варфарином начинается одновременно с гепаринотерапией и продожается, как указано в таблице1.
    • Нога туго бинтуется от стопы до верхней границы бедра. Пациент может ходить только с давящей повязкой.
    • Только 25% нелеченных дистальных тромбозов переходят выше колена. Т.о при дистальном тромбозе, проведение гепарино-варфаринотерапии необязательно. Он может не иметь клинических проявлений вообще и длиться только во время иммобилизации в гипсе.
  • Длительность варфаринотерапии указана в таблице 1.

Таблица 1. Длительность антикоагулянтной терапии выбирается индивидуально, учитывая предполагаемый успех лечения, наличие сопутствующих заболеваний и вероятность рецидива.

Показания

Длительность

Первый эпизод тромбоза и преходящий или изменяемый предрасполагающий фактор (хирургическая операция, травма, постельный режим, эстрогеновая терапия)

3–6 месяцев

Первый эпизод тромбоза без предрасполагающих факторов

Как минимум 6 месяцев

Первый эпизод тромбоза у пациента с раком, наличием кардиолипиновых антител, комбинированным нарушением свертывания, гомозиготности по фактору V Лейдена или мутацией генов кодирующих протромбин.

12 месяцев - пожизненно

Рецидивирующий тромбоз с наличием предрасполагающих факторов или при повышенной свертываемости крови

Пожизненно

 

Лечение гепарин-индуцированного кровотечения

  • Восполнение кровопотери, дефицита тромбоцтов, СЗП. Протамина сульфат назначается, если использовался нефракционированный гепарин. Протамин не является антагонистом НМГ.
  • В 1% случаев гепарин вызывает тромбоцитопению, что является протромботическим состоянием.

 

 

Прогноз

  • Риск рецидива зависит от причины тромбоза и возможности ее устранения. Длительность антикоагулянтной терапии определяется выраженностью тромбоза и вероятностью рецидива. При идиопатическом тромбозе риск рецидива максимальный и длительность терапии может быть долгой (пожизненной). Рецидив тромбоза при правильно проводимой терапии может говорить об озлокачествлении антифосфолипидного синдрома.
  • Состояние венозных клапанов является решающим параметром при оценке риска посттромботического синдрома. Антикоагулянтная терапия позволяет снизить вероятность рецидива, но не защищает клапана, с другой стороны, рецидив увеличивает и риск их повреждения [33].
  • Обширность, особенно при высокой локализации (выше паховой складки) является одним из основных факторов риска повреждения клапанов. Поэтому в этом случае тромболитическая терапия (локальная) рассматривается как профилактика их повреждения.
  • Тугое бинтование достоверно снижает риск ТГВ и должно применяться всегда (категория доказательности А) [34].
    • Нога бинтуется от стопы до верхней границы бедра с максимальной компрессией у лодыжек и далее постепенным ее снижением. Повязка носится в течение 2 недель днем и ночью и меняется с 2-3 дневным интервалом. После этого надеваются компрессионные чулки (до колена, компрессионный класс 2). Длительность ношения чулок от 6 мес до 2 лет.

Дополнительные сведенеия

  • Длительная антикоагулянтная терапия после первого эпизода тромбоза достоверно снижает риск рецидива без существенного повышения риска кровотечений (категория А).
  • Варфаринотерапия в обычных дозах значительно более эффективна в отношении профилактики рецидивов по сравнению с низкодозовой. При этом снижение дозы варфарина не отражается на риске развития кровотечений (категория В).
  • Лечение антагонистами витамина К снижает риск кровотечений на весь период их применения, однако, повышает риск развития кровотечений (категория А).
  • НМГ настолько же эффективны в длительной терапии венозной эмболии, как  антагонисты витамина К и безопаснее их (но имеют более высокую цену и требуют подкожного назначения) (категория В).
  • Количество побочных эффектов НМГ  при беременности минимально, но не проводилось рандомизированных исследований в этой группе по сравнению их эффективности с нефракционированным гепарином. (категория С).
  • Частота клинически манифестирующего венозного тромбоза у пациентов после ортопедических операций, с отрицательным результатом венографии при выписке и без последующей фармакопрофилактики, не превышает 2% (категория В)
  • Назначение НМГ один раз в сутки при лечении венозного тромбоза в начальной стадии так же эффективно, как и назначение их 2 раза в день (категория А).

Bibliography

  1. Wells PS, Anderson DR, Bormanis J ym. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1797
  2. Ginsberg JS. Management of venous thromboembolism. N Engl J Med 1996;335:1816-1828
  3. Cogo A ym. Compression ultrasonography for diagnostic management of patients with clinically suspected deep vein thrombosis. BMJ 1998;316:17-20
  4. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-968209. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
  5. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-981801. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
  6. Anand SS, Wells PS, Hunt D, Brill-Edwards P, Cook D, Ginsberg JS. Does this patient have deep vein thrombosis. JAMA 1998;279:1094-1099
  7. Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001367. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
  8. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-991717. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
  9. van der Heijden JF, Hutten BA, Buller HR, Prins MH. Vitamin K antagonists or low-molecular weight hepari for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD002001. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
  10. Becker D, Philbrick J, Bachhuber T, Humphries J. D-dimer testing and acute venous thromboembolism. Arch Intern Med 1996;156:939-946
  11. Ensom MH, Stephenson MD. Low-molecular weight heparins in pregnancy. Pharmacotherapy 1999;19:1013-1025
  12. Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003076. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
  13. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-988436. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2000. Oxford: Update Software
  14. Ng CM, Rivera JO. Meta-analysis of streptokinase in deep vein thrombosis. Am J Health-System Pharmacy 1998;55:1995-2001
  15. van der Belt AGM, Prins MH, Lensing AWA, Castro AA, Clark OAC, Atallah AN, Burihan E. Fixed dose subcutaneous low molecular weight heparins (LMWH) versus adjusted dose unfractionated heparin for venous thromboembolism. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001100. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
  16. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–a meta-analysis. BMJ 1994;309:299-304
  17. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-948053. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
  18. Leizorovicz A. Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis–an updated meta-analysis. Drugs 1996;52(suppl 7):30-37
  19. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-970245. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
  20. Martineau P, Tawil N. Low-molecular weight heparins in the treatment of deep-vein thrombosis. Ann Pharmacother 1998;32:588-601
  21. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980950. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
  22. Hirsh J, Siragusa S, Cosmi B, Ginsberg JS. Low molecular weight heparins (LMWH) in the treatment of patients with acute venous thromboembolism. Thrombosis & Haemostasis 1995;74:360-363
  23. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-963681. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
  24. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle R, Hastie TJ, Garber AM. Low-molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1999;130:800-809
  25. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-999249. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software
  26. Ricotta S, Iorio A, Parise P, Nenci GG, Agnelli G. Post discharge clinically overt venous thromboembolism in orthopaedic surgery patients with negative venography: an overview analysis. Thromb Haemost 1996;76:887-892
  27. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-973217. In: The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software
  28. Schweizer J, Kirch W, Koch R, Elix H, Hellner G, Forkmann L, Graf A. Short- and long-term results after thrombolytic treatment of deep venous thrombosis. J Am Coll Cardiol 2000;36(4):1336-43
  29. Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, Cynamon J, Labropoulos N, Haughton SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211(1):39-49
  30. Kearon C, Ginsberg JS, Douketis J, Crowther M, Brill-Edwards P, Weitz JI, Hirsh J. Management of suspected deep venous thrombosis in outpatients using clinical assessment and D-dimer testing. Ann Intern Med 2001;135:108–111
  31. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology. Eur Heart J 2000;21(16):1301-36
  32. Plate G, Eklöf B, Norgren L, Ohlin P, Dahlström JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis--10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14(5):367-74
  33. Prandoni P ym. Long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1–7
  34. Brandjes DPM ym. Randomized trial of effect of compression stockings in patients with symptomatic proximal vein thrombosis. Lancet 1997;349:759–762