Хроническая боль

EBM Guidelines
Author: Martina Bachmann
Перевод с английского: Смирнов В.М.
© 2005 Duodecim Medical Publications Ltd
© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)

Общие сведения

• Пациенты с наиболее серьезными проявлениями хронической боли должны быть госпитализированы с специальную клинику боли.
• Больдолжна документироваться при каждом визите с использованием ВАШ или цифровой шкалы.
• Реабилитация организуется для тех пациентов, которые дают плохой ответ на лечение и призвана адаптировать человека к жизни с болью.

Введение

• Боль считается хронической, когда она продолжается более 6 мес или длилась дольше времени чем необходимо для заживления тканей.
• Депрессия, страдание и беспокойство обычно ассоциированы с хронической болью. Общее состояние пациента должно приниматься в расчет при лечении и реабилитации.
• Патогенез боли выясняется настолько тщательно, насколько это возможно. Этиологическое лечение назначается так скоро, как только это становится возможным.
• Адекватное лечение острой боли позволяет предотвратить ее переход в хроническую.

Типы хронической боли

Ноцицептивная боль (Nociceptive pain)

• Боль, возникающая при тканевом повреждении  (ноцицепция = перцепция тканевого повреждения)
  
  • Ишемическая боль
  • Мышечно-скелетная боль
  • Воспалительная боль
  • Боль при дегенеративных изменениях соединительной ткани.
• Причина боли находится за пределами нервной системы.
• Ноцицептивная боль может также приводить к сенситизации в соответствующих дерматомах.
• Длительная боль, например, в конечностях может вовлекать симпатическую нервную систему, что проявляется в изменении температуры и цвета конечности.
• Симпатическая нервная система также заинтересована при ишемической сердечной боли, интерстициальном цистите функциональной кишечной боли. Тем не менее, такая боль является ноцицептивной.

Нейропатическая боль

• Четкая нейро-анатомическая локализация боли, симптомы, выявленные клиническим обследованием вкупе с нарушенной чувствительностью в определенном дерматоме являются предпосылками диагноза нейропатической боли.
• Результатом изменений в нервной системе является патологическая чувствительность. Таким образом, стимулы (например, тактильные), ранее не причинявшие боли, становятся болезненными (аллодиния). В то же время чувствительность к другим стимулам может оказаться сниженной.
• Боль определяется как нейропатическая, когда  ее нейроанатомическая локализация может быть объяснена локализацией повреждения.
• Повреждение периферических нервов
  
  • Диабетическая нейропатия
  • Компрессионные нейропатии
  • Последствия повреждений периферических нервов
  • Компрессия корешка нерва грыжей диска
• Центральное нервное повреждение
  
  • Фантомная боль
  • Нейропатическая боль, вызванная рассеянным склерозом
  • Унилатеральная боль вследствие нарушения мозгового кровотока.
• Совместное центральное и периферическое нервное повреждение может быть причиной постгерпетической нейропатической боли.

Идиопатическая боль

• Хроническая боль классифицируется как идиопатическая когда она не вызвана повреждением тканей или нервов.
• Наиболее частый случай идиопатичекой боли – фибромиалгия.
  
  • Диагноз фибромиалгии выставляется при исключении других заболеваний и клинического обследования (пальпации точек болезненности).
  • Комплекс упражнений, нацеленных на сохранение физического состояния пациента обязателен в лечении (категория доказательности А). Эффективность медикаментозного лечения фибромиалгии невысока и лекарства не слишком хорошо переносятся. Наилучшим эффектом обладают трициклические антидепрессанты (категория доказательности В).

Синдром хронической боли

• При синдроме хронической боли  (МКБ-10: F45.4) главной жалобой является наличие постоянной тяжелой боли, которая не может быть объяснена физиологическим процессом или физическим повреждением. Боль возникает в ассоциации с эмоциональным конфликтом или психическим напряжением, что позволяет заключить, что эти факторы являются основной причиной синдрома.
• Пациенты могут иметь схожие изменения в концентрации нейротрансмиттеров, какие обнаруживаются у больных депрессивными синдромами.

Обследование пациента с жалобами на боль

• Анамнез: начало и развитие симптомов, пройденное обследование и лечение, присутствующие на момент осмотра симптомы, функциональные возможности. Важна психологическая характеристика пациента, его жизненная ситуация, ситуация в семье, на работе, в обществе и.т.д.
• Для объективизации оценки боли должна использоваться визуальная аналоговая шкала (ВАШ).
• Боль измеряется и документируется на каждом визите.
• Изменения в чувствительности и локализации боли, отмечаемые пациентом, должны быть документированы.
• Необходимо уделять внимание осмотру кожного покрова: температура, внешний вид, потоотделение (состояние симпатической нервной системы).
• Нейропатическая боль
  
  • Необходимо протестировать следующие виды раздражений:  прикосновение, укол, температурная чувствительность, вибрация на уровне безболезненного и пограничного значения.
  • Неврологическое обследование должно включать в себя исследование моторной функции и рефлексов.
  • Нормальные результаты электромиографии не исключают нейропатии, поскольку метод не позволяет оценить состояние мелких сенсорных волокон.

Лечение хронической боли

• Лечение планируется индивидуально с учетом механизма развития боли и характеристик конкретного клинического случая, исследуя один метод лечения за другим и комбинируя их.
• Во многих случаях единственное лечение – симптоматическое. При возможности, этиологическое лечение должно быть начато тут же (например, при компрессии нерва).
• Симптоматическое лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато.
• Необходима оценка психодинамического источника боли.

Ноцицептивная боль

• Адекватное лечение предотвращает переход острой боли в хроническую.
• Применение общих аналгетиков: НПВС, слабые опиоиды (трамадол, парацетамол-кодеин). Сильные опиоиды назначаются по специальным показаниям.
• Психотерапия (включение в психотерапевтичекую группу лечения боли)
• Нейростимуляция (категория доказательности С), акупунктура
• Местные анестетики

Нейропатическая боль

• Нейростимуляция (категория доказательности С), акупунктура
• Трициклические антидепрессанты (аминотриптиллин, нортриплтиллин, венлафаксин (категория доказательности А))
• Антиэпилептические препараты (прегабалин, габапентин, при тригеминальной невралгии карбамазепин или оксакарбазепин с ламотригином в качестве альтернативы)
• Опиоиды (трамадол; сильные опиоиды по специальным показаниям)
• Психотерапевтическая группа лечения боли.

Синдром хронической боли

• Трициклические антидепрессанты
• Психотерапевтическая группа лечения боли.

Опиоиды при хронической боли

• Трамадол является подходящим препаратом для лечения хронической ноцицептивной и нейропатической боли.
• Сильные опиоиды должны использоваться только после того, как прочие препараты не принесли эффекта.
• Если диагноз выясняется быстро и не вызывает сомнений (напрмер, пожилой пациент с остеопорозом), терапия опиоидами может быть начата раньше.
• Прочие показания
  
  • Боль значительно облегчается опиоидами и функциональные возможности пациента возрастают.
  • Пациент не имеет тенденции к развитию синдрома наркотической зависимости.
  • Пациент не страдает от не леченного тревожного состояния или депрессии.
• Опиоидная терапия должна начинаться совместным решением двух врачей. Осуществление лечение возлагается на одного из них, с проверками каждые 1-3 месяца.
• Лечение начинается с перорального назначения, и доза увеличивается постепенно  в течение 4-8 недель. Прием медикамента должен осуществляться по графику, а не по требованию.
• Информированное согласие пациента обязательно.
• Параллельно с опиоидным лечением продолжаются другие методы лечения боли.
• Трамадол эффективен при лечении диабетической и постгерпетической нейропатии.
• Опиоиды должны использоваться только с обезболивающей целью. Для лечения тревожных состояний и депрессии используются специальные средства.
• Опиодная терапия проблемных пациентов и пациентов с хронической болью, требующих сильных опиоидов, должна начинаться в больничных условиях.

Трициклические антидепрессанты

• Аналгетический эффект трициклических антидепрессантов независим от наличия депрессии
• Для аналгетического эффекта необходимы более низкие дозы, нежели для лечения депрессии.
• Наибольшее количество данных накоплено по амитриптилину, который проявляет аналгетический эффект уже через 4-5 сут. лечения.
• Трициклические антидепрессанты являются препаратами выбора при нейропатической боли (категория доказательности А).
• Начало лечения амитриптилином заключается в назначении небольших вечерних доз препарата в 10–25 mg. Препарат также улучшает качество сна.
• Доза возрастает каждый день на 10 mg, пока максимальный аналгетический эффект не будет достигнут или не проявятся побочные явления (усталость, сухость во рту, запор, ортостатическая гипотензия).
• Улучшение может быть достигнуто при назначении постоянной дозы в течение 2 недель.
• Если побочные эффекты амитриптилина не ослабляются в процессе лечения можно заменить его на нортриптилин или добавить в схему лечения холинергический препарат (дистигмин).

Другие антидепрессанты

• Венлафаксин (доказательная категрия А) и миртазапин обладают эффектом, аналогичным амитриптилину, но не имеют таких выраженных антихолинергических эффектов.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина имеют меньший аналгетический эффект в сравнении с трициклическими антидепрессантами.

Антиэпилептичекие препараты.

• Препараты имеют хорошие показатели эффективности при нейропатической боли
  
  • Карбамазепин (доказательная группа А) или оксакарбазепин при невралгии тройничного нерва
  • Pregabalin, gabapentin и lamotrigine при периферической и центральной нейропатической боли
• Основные показания к назначению включают: невралгию тройничного нерва, постгерпетическую невралгию, диабетическую невропатию.
• Карбамазепин -  наиболее часто использующийся препарат при невралгии тройничного нерва, как прямом показании к назначению.
  
  • Стартовая доза 100 mg × 2 дневная доза повышается до максимальной 600–800 mg (до 1 200 mg/сут).
  • Побочные эффекты включают усталость, атаксию, головокружение, нарушения зрения и сухость во рту.
  • В течение первого года терапии карбамазепином необходимо мониторировать ОАК и печеночные ферменты.
• Альтернативой карбамазепину является оксакарбазепин 300–600 mg × 2 (до 1 800 mg/сут) или вальпроат натрия 300–500 mg × 3 (существуют доказательства эффективности в профилактике мигрени).
• Pregabalin и gabapentin эффективны при постгерпетической невралгии и диабетической полинейропатии (категория В)
  
  • Pregabalin назначается по 75 mg × 2 раза в неделю, затем по 150 mg × 2 в следующую неделю и затем 300 mg × 2 раза в неделю, если боль не облегчилась меньшей дозой.
  • Gabapentin назначается 300 mg вечером и доза повышается на 300 mg каждые 1–3 дня до общей дозы 3 600 mg/сутки при необходимости. При достижении высокой дозы прием разбивается на 3 раза в сутки.

Местные препараты

• Капсаициновый крем (0.025% и 0.075%) используется местно при диабетической нейропатии и последующем нервном поражении.
• Крем назначается несколько раз в день и эффект достигается только через несколько недель применения.
• Местные анестетики (например, EMLA^®) могут использоваться при постгерпетической боли, если присутствует локальная гиперчувствительность.

TENS терапия (transcutaneous electrical nerve stimulation)

Чрезкожная электрическая нейростимуляция

• При мышечноскелетной боли (фибромиалгия, артрит, артроз) электроды могут быть помещены на место боли или близко к нему. Целью лечения является снизить чувствительность к давлению и расслабить мышцы.
• При постгерпетической невралгии электроды располагаются выше или ниже вовлеченного дерматома.
• При боли, вызванной повреждением нерва, электроды располагаются на поверхности участка, где сохранена тактильная чувствительность. Области с утраченной тактильной чувствительностью не содержат чувствительных волокон, а в областях сенситизации стимуляция может быть непереносимой. Электроды также могут быть расположены на симметричном дерматоме на здоровой стороне. 
• Категория доказательности С
• Наличие пейсмейкера является противопоказанием к процедуре.

Акупунктура

• Наиболее эффективна при незначительной, связанной с напряжением, мышечно-скелетной боли и при мигрени.
• Может провоцировать автономные реакции, такие как тошнота, усталость и брадикардия.

Инъекции местных анестетиков

• Серийные инъекции местных анестетиков традиционно используются в лечении хронической боли, но доказательства эффективности их применения недостаточны.
• Аналгетический эффект продолжительнее фармакологического анестетического эффекта. Эпидуральные и спинальные инъекции должны выполняться только анестезиологом.
• Инъекции позволяют нормализовать моторную функцию пораженной области и устранить боль.

Анестезия триггерных зон

• При миофасциальной боли могут присутствовать триггерные точки боли. Триггерная боль иррадиирует и также вызывает автономные реакции и рефлексы.
• Место вкола обнаруживается путем пальпации чувствительной к боли точки и локализации ее между двумя пальцами. Инъекция проводится в асептических условиях (обычно 0,125 – 0,25% бупивакаин) в дозах 1–3 ml в области шеи, 4–8 ml в области плеч, спины и таза и 10 ml в поясничном отделе.
• К инъекции могут быть добавлены кортикостероиды (4 mg дексаметазона на10 ml). После анестезии мышцы должны быть растянуты сначала активно, а затем пассивно.

Литература

1. Carroll D, Moore RA, McQuay HJ, Fairman F, Tramer M, Leijon G. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD003222. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently
2. Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997;73:123–139
3. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-980065. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
4. McQuay JH, Tramer M, Nye BA, Carroll D, Wiffen PJ, Moore RA. A systematic review of antidepressants in neuropathic pain. Pain 1996;68:217–227
5. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-978044. In: The Cochrane Library, Issue 4, 1999. Oxford: Update Software
6. Wiffen P, McQuay H, Carroll D, Jadad A, Moore A. Anticonvulsant drugs for acute and chronic pain. The Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Library number: CD001133. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Updated frequently.
7. Kalso E, Allan L, Dellemijn PL, Faura CC, Ilias WK, Jensen TS, Perrot S, Plaghki LH, Zenz M. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain 2003;7: 381-6
8. Watson CPN, Vernisch L, Chipman M, Reed K. Nortriptyline versus amitriptyline in postherpetic neuralgia. Neurology 1998;51:1166-71