Послеоперационная эпидуральная анальгезия, показания и мониторинг.
С. Жеир, Институт Густава Русси, отдел анестезиологии и реаниматологии, 39, ул. Камиль Десмулэн, 94805, Вильжюиф, Франция.
Jayr C. “ Analgesie peridurale postoperatoire, indications et surveillance “. Communications scientifiques MAPAR 2000, 263-273.
Перевод с французского Л.С.Болонкин
© 2007 Коллектив клуба анестезиологов и реаниматологов «Ремзал» (www.remzal.org)
Введение.
Эпидуральная анальгезия впервые была выполнена через каудальный доступ в 1885 году. В 1931 году – катетеризация эпидурального пространства мочеточниковым катетером с использованием дибукаина обеспечила продлённое обезболивание в акушерстве. В 1949 году появилось сообщение, что эта техника способствует ранней мобилизации пациентов после хирургических вмешательств на органах брюшной полости. В 1956 году появились рекомендации использовать местные анестетики эпидурально для купирования послеоперационной боли. С тех пор многочисленные группы анестезиологов уточняли показания, особенности этого метода и элементы мониторинга для достижения эффективности и безопасности. Совместное применение местных анестетиков и опиоидов эпидурально обеспечивает анальгезию более высокого качества, чем другие методы, особенно в плане мобилизации пациентов. Чрезмерная седация при эффективном купировании боли не оставалась более серьёзной проблемой.
Но соотношение риск-преимущество этого метода, тем не менее, должны быть оценены у каждого пациента индивидуально. Наконец, анальгезия должна включаться в глобальный процесс послеоперационной реабилитации, улучшая качество жизни пациента и сокращая сроки госпитализации.
1.Показания к эпидуральной анальгезии в послеоперационном периоде.
Эпидуральная анальгезия в поясничном и грудном отделах является высокоэффектив- ным методом обезболивания после операций в торакальной и абдоминальной хирургии (1). Качество подобного обезболивания делает его предпочтительным по отношению к другим видам послеоперационного обезболивания. В ортопедической клинике, в частности при операциях на нижних конечностях, эпидуральная анальгезия по мнению многих авторов, является методом выбора анестезиологической техники. Анальгезия подобного качества, между тем, может быть обеспечена блокадой нервных стволов.
Преимущества этого вида обезболивания состоят не только в высокоэффективной анальгезии, но и в облегчении восстановления местных нарушений во время операции, в снижении интенсивности послеоперационного болевого синдрома и, в конечном счёте, в сокращении сроков госпитализации и реконвалесценции пациентов (2). У пациентов с высокой степенью риска преимущества состоят в снижении сердечно-сосудистых, респираторных, тромбоэмболических осложнений, смертности и стоимости лечения (3).
Впрочем, в литературе имеются противоречивые сведения по этому поводу (4). По мнению некоторых авторов, коррекция послеоперационных патофизиологических нарушений не всегда приводит к снижению болевого синдрома и сокращению сроков госпитализации. Вместе с тем доказано, что, если эпидуральная анальгезия с локальными анестетиками поддерживается в течение как минимум 48 часов, продолжительность послеоперационного пареза кишечника сокращается, становится возможным более раннее пероральное питание пациента (2). Наряду с этим, благодаря адекватной стратегии лечения (кинезотерапия, ранняя мобилизация и пероральное питание), обеспеченной высоким качеством обезболивания, сроки госпитализации по мнению большинства авторов существенно снижаются.
В настоящее время не существует французских сообщений, которые бы учитывали частоту использования послеоперационной эпидуральной анальгезии. Тщательный учёт противопоказаний (в частности, отказ пациента), время, необходимое для установки эпидурального катетера и опасность осложнений, являются основными препятствиями к развитию этого вида обезболивания. За пределами Франции от 20 до 75 % пациентов в послеоперационном периоде получают обезболивание посредством техники эпидуральной анальгезии. Показания к её применению зависят от типа хирургического вмешательства и анамнеза пациента (пациенты с высоким риском развития сердечно-сосудистых, респираторных и тромбоэмболических осложнений) (3).
2.Противопоказания к эпидуральной анальгезии.
Классическими противопоказаниями являются: отказ пациента, наличие неврологической патологии, нарушения гемостаза, приём антикоагулянтов в лечебной дозе, признаки инфицирования кожи в области предполагаемой пункции, метастазы в позвоночник, выраженная деформация позвоночника, наличие в анамнезе операций, сопровождающихся вскрытием твёрдой мозговой оболочки, аллергические реакции на местные анестетики, которые предполагают использовать.
3.Медикаменты, используемые эпидурально.
3.1. Морфин.
В начале 80-х годов прошлого столетия, когда наличие энкефалиновых рецепторов в спинном мозге стало очевидным, началось широкое использование морфина эпидурально, продолжающееся и по сей день. Морфин обеспечивает прогнозируемую длительную анальгезию хорошего качества. Морфин, введенный эпидурально, не вызывает ни моторного ни симпатического блока, отсутствует также потеря температурной и тактильной чувствительности. Значительно снижается лишь болевая чувствительность. Жирорастворимые (фентанил, суфентанил и метадон) и водорастворимые опиоиды (морфин, диаморфин и меперидин) с успехом используются во многих странах (Таб.1 и 2).
Таблица №1. Опиоиды, используемые эпидурально для послеоперационного обезболивания.
|
Опиоид
|
Разовая доза
(мг)
|
Время наступления эффекта (мин)
|
Длительность эффекта (часы)
|
Скорость инфузии (мг/час)
|
|
Морфин
|
1 - 6
|
30 - 60
|
6 - 24
|
0,1 - 1,0
|
|
Петидин
|
20 - 60
|
10 - 20
|
4 - 8
|
10 - 60
|
|
Фентанил
|
0,025 - 0,1
|
10 - 15
|
2 - 4
|
0,025 - 0,1
|
|
Суфентанил
|
0,01 - 0,06
|
10 - 15
|
2 - 4
|
0,01 - 0,05
|
|
Альфентанил
|
0.5 - 1.0
|
15 - 20
|
1 - 3
|
0,2
|
|
Меньшие дозы могут быть эффективны у пациентов пожилого возраста или при введении в шейном или грудном отделах. Опиоиды могут быть совмещены с локальными анестетиками: бупивакаин (0,0625-0.125% 5-15 мл/час) или ропивакаин (0,2% 5-15 мл/час). Продолжительность анальгезии возрастает с увеличением дозы опиоидов.
|
Эпидурально введеный морфин обеспечивает анальгезию более высокого качества, или сравнимую с внутривенно вводимым морфином при ПКА, но его дозы при эпидуральном введении значительно ниже.
Морфин, проникая в цереброспинальную жидкость, распространяется в направлении головного мозга, расширяя при этом зону анальгезии. Дозы морфина, необходимые для обезболивания при эпидуральном введении в 5-10 раз ниже таковых при его внутривенном назначении (5). Морфин, введенный эпидурально в поясничном или грудном отделе, одинаково эффективен. Отличаются лишь сроки наступления анальгезии после инъекции, которые зависят от места введения препарата и локализации болей.
Действие жирорастворимых опиоидов, введенных эпидурально, наступает быстро и длится около 6-ти часов после инъекции. Нужно отметить, что их плазменная концентрация нарастает также быстро и значительно, и что эпидуральный путь их введения не несёт в себе существенных преимуществ по сравнению с внутривенным. В обоих случаях в одинаковых дозах седация и плазменная концентрация этих препаратов сравнимы. Расположение катетера в центре зоны анальгезии позволяет теоретически повысить эффективность обезболивания, по крайней мере, в течение первых часов их введения. Между тем, похоже, что жирорастворимые опиоиды вызывают менее качественную анальгезию, чем бупивакаин или его ассоциация с морфином.
Таблица №2. Опиоиды, используемые эпидурально в различных странах мира.
|
Страна
|
Тип опиоида
|
Условные обозначения
|
|
Германия
Австрия
Англия
Бельгия
Дания
Испания
Финляндия
Франция
Греция
Голландия
Ирландия
Исландия
Италия
Норвегия
Португалия
Швеция
Швейцария
|
М>B>F>Pir, P
S>M>B>Pir, P
D>F>M>Met, P
M>S>F>B, A
M,F
M>F>Met
M>F>O
M>F>P, B, S
M, F
M, N, S
M,F>P, A
M>S>F, P
M>B>F
M>F>P, B, A
M>S>B,P
M>F>S, P
F>M>B
|
M: морфин
B: бупренорфин
D: диаморфин
F: фентанил
S: суфентанил
Pir: пиритрамид
A: альфентанил
O: оксикодон
P: петидин
N: никоморфин
Met: метадон
|
|
В среднем
|
M>F>S>B>P>D>A>N>Pir>Met>O
|
3.2. Местные анестетики.
Бупивакаин является наиболее часто используемым локальным анестетиком для послеоперационного обезболивания. Он обеспечивает продолжительную анальгезию, в которой сенсорный блок более выражен, чем моторный. Тахифилаксия менее выражена по сравнению с другими локальными анестетиками амидной группы, которые имеют более короткий период действия (лидокаин, прилокаин и мепивакаин). Использование низких концентраций (<0,125%) снижает риск развития моторного блока, впрочем, полностью не исключая его. Ропивакаин имеет аналогичный фармакологический профиль, но его токсичность, в частности по отношению к сердечно-сосудистой системе, меньше. В аналогичных дозах моторный блок менее интенсивен. Благодаря этим преимуществам ропивакаин с успехом начал широко использоваться для послеоперационного обезболивания, вытесняя бупивакаин.
3.3. Совмещение локальных анестетиков и опиоидов.
Совместное использование местных анестетиков и опиоидов имеет эффект синергизма, который улучшает качество анальгезии и позволяет снизить дозу каждого препарата. Большинство публикаций показывают высокую эффективность подобной комбинации, при которой интенсивность болевого синдрома для большинства пациентов в покое не превышает 20 мм по ВАШ. Подобная анальгезия, как никакая другая, обеспечивает раннюю мобилизацию пациентов (1). Преимущества этой ассоциации состоят также в снижении вторичных эффектов, имеющих место при использовании локальных анестетиков (моторный блок, артериальная гипотензия, тахифилаксия). Наиболее часто используемыми комбинациями являются: ропивакаин – морфин, ропивакаин – фентанил и ропивакаин – суфентанил. В Институте Густава Русси мы выбрали морфин, так как хотели обеспечить распространенную анальгезию после обширных абдоминальных вмешательств. Для обеспечения наилучшего соотношения риск - преимущества используются относительно небольшие дозы морфина (таблица №3)
Таблица №3. Протокол эпидуральной грудной анальгезии в абдоминальной хирургии.
|
Отсутствие противопоказаний. Нормальный гемостаз.
• Установка эпидурального катетера между Th 8-12 перед началом общей анестезии. Длина катетера в эпидуральном пространстве 2-3 см. Уровень пункции с учётом зоны анальгезии, оцененной по количеству дерматомов.
• Надёжная фиксация катетера с укладкой под прозрачную наклейку в области пункции.
• Тест доза 3мл 2% р-ра ксилокаина с адреналином. Оценка уровня чувствительности.
• Факультативное (необязательное) использование во время операции.
• При ушивании операционной раны—2 медленные инъекции по 5 мл ропивакаина
(0,2%).
• Оценка сенсорного и моторного блока при пробуждении пациента.
• В случае продлённой инфузии:
- ропивакаин 0,2%
- морфин 0,025 мг/мл
- скорость 8-10 мл /час
• В случае ПКА:
- ропивакаин 0,2%
- морфин 0,025 мг/ мл
- базовая скорость 5 мл/ час
- болюс 3 мл
- рефрактерный период 20 минут
- без ограничений инъекций пациентом.
|
3.4.Клонидин.
Клонидин, введенный эпидурально, действует на альфа-2-адренэргические рецепторы задних рогов спинного мозга. Механизм действия отличается от такового у морфина и местных анестетиков. В дозе от 400 до 600 мкг болюсно, он обеспечивает анальгезию в течении 3-5 часов, но при этом проявляются его вторичные эффекты (седация, гипотензия и брадикардия). Продлённая эпидуральная инфузия клонидина (20-40 мкг /час) снижает потребление опиоидов на 20-50%, и это впечатляет. Клонидин должен быть совмещён с одним из опиоидов или местных анестетиков. Принимая во внимание тот факт, что он усиливает как сенсорный, так и моторный блок местных анестетиков, интерес к нему в этой ассоциации снижен.
4. Способы (методы) назначения.
Возможны 3 способа эпидурального назначения препаратов:
1- болюсная инъекция;
2- продлённая инфузия;
3- пациент контролируемая анальгезия (ПКА).
Продлённая анальгезия менее обременительна для персонала, она позволяет снизить вторичные эффекты препаратов, избежать пиков их концентраций, наблюдаемых при болюсном введении. Использование перфузионного насоса может ограничить активность пациента, но это неудобство компенсируется более стабильным качеством анальгезии. Продлённая инфузия является методом, наиболее используемым в послеоперационном периоде, несмотря на существующий риск акумуляции препаратов, который требует постоянного мониторинга вторичных эффектов.
Принцип ПКА применим при эпидуральном назначении препаратов. Этот вид анальгезии содержит много теоретических преимуществ: адаптация дозы к каждому пациенту, снижение риска передозировки и, соответственно, вторичных эффектов. Первые опубликованные результаты подобного обезболивания в акушерстве показали снижение дозы фентанила на 50%. Имеется небольшое количество работ по применению местных анестетиков при ПКА после вмешательств в абдоминальной хирургии. В течение года мы используем для ПКА ассоциацию ропивакаин - морфин (таблица 3), и добились снижения доз препаратов на 30%, но пока слишком рано утверждать о существовании снижения вторичных эффектов, так как количество подобных анальгезий ещё недостаточно велико для сравнения. Новые портативные насосы, которые недавно появились на рынке, позволяют приготовить объёмы растворов, которые покрывают весь период лечения. Больше не существует риска ошибки при замене шприца медсёстрами, остаётся лишь необходимость мониторного наблюдения.
5. Расположение катетера.
Конец катетера всегда должен быть расположен в центре зоны анальгезии, если используется фентанил. Только 2-3 см катетера должно находиться в эпидуральном пространстве. Это снижает риск его некорректного позиционирования или смещения. Для оперативных вмешательств в торакальной и абдоминальной хирургии необходимо устанавливать катетер в грудном отделе. Имея достаточный опыт пункций эпидурального пространства в поясничном отделе, проведение её в грудном отделе обычно не вызывает трудностей. Для опытного анестезиолога риск травмы спинного мозга очень незначителен и в литературе не описано ни одного случая подобного осложнения при эпидуральной пункции. Корректное расположение катетера подтверждается тест дозой (схема 1). Наконец, надёжная фиксация катетера на коже предупреждает риск его смещения (таблица 3).
6. Осложнения эпидуральной анальгезии.
Все осложнения могут быть разделены на осложнения, связанные с катетеризацией эпидурального пространства и осложнения, связанные с используемыми медикаментами. Неадекватная анальгезия также может быть обусловлена некорректным расположением катетера и используемыми препаратами.
6.1. Осложнения, связанные с процедурой катетеризации.
Пункция твёрдой мозговой оболочки является редким осложнением в опытных руках, но она часто сопровождается появлением цефалгий. Ещё более редкими являются неврологические осложнения по типу парестезий или неврологических поражений, которые не требуют специального лечения.
Параплегия является исключительно тяжёлым осложнением. Она чаще всего обусловлена наличием эпидуральной гематомы (1/150000). Быстрое распознавание параплегии позволяет своевременно произвести декомпрессию и свести к минимуму неврологические последствия. Факторами риска, способствующими возникновению эпидуральной гематомы, являются: нарушения гемостаза, длительная и травматичная манипуляция, патологические образования спинного мозга или спинномозгового канала. Более чем в 50% случаев образование гематом связано с удалением катетера (6).
Недавно (1995-1998), настоящая эпидемия эпидуральных гематом была описана в США, связанная с использованием эноксапарина (Лавенокс: 30 мг подкожно 2 раза в сутки) с целью тромбопрофилактики. Подобная эпидемия не наблюдалась в Европе, потому что низкомолекулярный гепарин (НМГ) здесь используется в дозе 20-40 мг в виде одной подкожной инъекции в сутки. Последняя рекомендация исходит от немецкого общества анестезиологов-реаниматологов (1997):
• эпидуральная пункция или удаление катетера должны быть произведены не ранее, чем через 10-12 часов после последней инъекции НМГ;
• следующая инъекция НМГ должна быть назначена не ранее, чем через 4 часа после эпидуральной пункции или удаления катетера.
В конечном счёте, не представляется доказанным тот факт, что профилактика тромбоэмболических осложнений, начатая с инъекции НМГ перед операцией, более эффективна таковой, назначенной в послеоперационном периоде. Учитывая это положение и соблюдая интервалы безопасности, первая инъекция НМГ может быть выполнена через 4 часа после пункции эпидурального пространства (6, 7).
Аспирин и другие НСПВП сами по себе не увеличивают риск возникновения гематомы, и, напротив, эпидуральная анальгезия противопоказана на фоне приёма тиклопедина (тиклид) и в случае одновременного назначения нескольких модификантов гемостаза, так как последствия в этих ситуациях непредсказуемы (6). И, наконец, использование тромболитиков противопоказано. Лечение антикоагулянтами в эффективных дозах возможно, если оно начинается, как минимум через 1 час после эпидуральной пункции, а удаление катетера производится после нормализации гемостаза (6, 7)(таблица № 5).
Таблица №5. Показатели гемостаза, совместимые с эпидуральной или спинномозговой пункцией
|
-ТР > 40-50% (INR<1,5)
-ТСА 1-4 сек.> контрольного
-Anti Xa < 0,5 ед /мл -тромбоциты >50.000 - 80.000
-TS < 8-10 мин
|
Ещё в более редких случаях параплегия может быть обусловлена эпидуральным абсцессом, воздушной эмболией при использовании поискового шприца с воздухом, и, наконец, обострением имеющегося до операции патологического процесса. Миграция катетера в субарахноидальное пространство является также редким осложнением и проявляется развитием клиники спинномозговой анестезии с интенсивным моторным блоком (таблица№ 4 и схема 2).
Таблица №4.Вторичные эффекты и осложнения эпидуральной анальгезии, связываемые с использованием бупивакаина (>0,125%) и опиоидов по данным литературы.
|
Эффект
|
Частота (
|
|
Ошибки
|
5-20
|
|
Моторный блок
|
0-20
|
|
Тошнота, рвота
|
22-30
|
|
Кожный зуд
|
22-35
|
|
Задержка мочи
|
15-90
|
|
Гипотензия
|
3-25
|
|
Седация стадия 2
стадия 3
|
3
0,07
|
|
Депрессия дыхания
|
0,07-0,09
|
|
Пункция твёрдой мозговой оболочки
|
0,2-1,3
|
|
Цефалгии после пункции твёрдой мозговой оболочки
|
16-86
|
|
Миграция катетера в субарахноидальное пространство
|
<0,07
|
|
Инфицирование места пункции
|
0,28-1
|
|
Эпидуральный абсцесс
|
0,02
|
|
Небольшие неврологические поражения
|
0,01-0,001
|
|
Пункция сосуда
|
3-12
|
|
Эпидуральная гематома
|
<0,001
|
Существует также риск введения препаратов в венозное русло. Эта ситуация очень тяжелая, если речь идёт о локальных анестетиках. Окрашивание перфузионных магистралей кровью могло бы предупредить это осложнение, но надежные соединения в перфузионной системе исключают механическую возможность смешивания двух сред. Установка катетера в грудном отделе не сопровождается увеличением осложнений по сравнению с поясничным отделом.
6.2. Осложнения, обусловленные локальными анестетиками (Таблица №4, схема 3).
Изменения гемодинамических показателей зависят от распространённости симпатического блока, волемии пациента и использования адренализированных растворов.
Внутрисосудистая или интратекальная инъекция локальных анестетиков может вызвать нарушение сердечного ритма, коллапс или субарахноидальную анестезию. Введение тест дозы, медленное, дробное введение препаратов может предупредить развитие этих осложнений, но не всегда исключает риск их возникновения.
Растворы бупивакаина низкой концентрации (< 0,125%) снижают риск развития моторного и симпатического блоков, которые вызывают артериальную гипотензию, задержку мочеиспускания, препятствуют ранней мобилизации пациентов, что, в конечном счете, может привести к появлению пролежней. Уровень катетеризации может влиять на развитие этих осложнений. Симпатический блок при торакальной эпидуральной анальгезии менее выражен, чем при люмбальной, а, следовательно, нельзя согласиться с утверждением, что частота осложнений при люмбальной эпидуральной анальгезии меньше, чем при грудной. Подобные осложнения, впрочем, встречаются и при парентеральной анальгезии морфином.
6.3. Осложнения, обусловленные опиоидами (Таблица №4).
Наиболее грозным осложнением при эпидуральном назначении опиоидов является депрессия дыхания, которая может быть отсроченной. Риск появления этого осложнения невысокий и зависит от дозы, вида опиоида, возраста и гемодинамического статуса пациента. Депрессия дыхания возникает чаще всего при использовании повышенных доз морфина у пожилых пациентов с гиповолемией. Необходимо всегда учитывать возможность развития значительной седации, однако, эти случаи достаточно редки (<1%), и при соответствующем мониторинге в хирургических отделениях не представляют опасности. Если диагностировано развитие осложнения, незамедлительно должны быть приняты меры по его коррекции (схема 3). Другими осложнениями являются: зуд, тошнота и задержка мочеиспускания. Совместное эпидуральное применение местных анестетиков и опиоидов обладает синергизмом в отношении анальгезии, при этом частота развития депрессии дыхания, тошноты и задержки мочеиспускания снижается.
6.4. Неудачи послеоперационного обезболивания.
В большинстве случаев эпидуральная анальгезия адекватна и полностью удовлетворяет пациентов, но, иногда, возникают определённые трудности и неудачи. Их частота составляет от 5 до 20%, в зависимости от выявления. Причинами неудач являются: недостаточная доза препарата, тахифилаксия, проблемы с установкой и удалением катетера, который может быть скрученным в эпидуральном пространстве, обрываться при удалении, отсоединяться от перфузионного насоса. При неудачном расположении катетера в эпидуральном пространстве лишь вводимый раствор может изменить его положение. Если же катетер расположен корректно, качество анальгезии можно улучшить введением клонидина, который имеет отличный от локальных анестетиков и опиоидов механизм действия, заменив суфентанил на морфин (учитывая его большее сродство к опиатным рецепторам). Наконец, можно перевести эпидуральную анальгезию из режима продлённой перфузии в режим ПКА, которая позволяет также снизить дозы препаратов и избежать тахифилаксии.
7. Послеоперационная эпидуральная анальгезия: наблюдение (мониторинг).
Целью мониторинга являются: оценка качества анальгезии, сенсорного блока, состояния пациентов и выявление вторичных эффектов или осложнений лечения. При оценке используются вербальные шкалы, визуально-аналоговые шкалы, оценка седации и моторного блока по баллам (табл. 6) с элементами обычного клинического мониторинга (Ps, АД, ЧДД). Протоколы назначенного обезболивания должны находиться вместе с листами наблюдения и схемами алгоритмов действий по устранению вторичных эффектов и осложнений (схемы 1,2,3).
Таблица №6. Различные шкалы, используемые для наблюдения при проведении эпидуральной анальгезии.
____________________________________________________________________________
Визуально-аналоговая шкала: 0 – 100 мм
Самочувствие: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое
Шкала седации:
• бодрствующий пациент = 0
• дремлющий пациент, отвечающий на вербальную стимуляцию = 1
• дремлющий пациент, отвечающий на тактильную стимуляцию = 2
• пациент, не отвечающий на стимуляцию = 3
Шкала Bromage для оценки моторного блока:
- 0 = отсутствие моторного блока (сгибание в полном объёме в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах);
- 1 = неспособность продолжительного приподнятия ног (способность движений в коленных и голеностопных суставах сохранена);
- 2 = неспособность сгибания в коленных суставах (способность движений лишь в голеностопных суставах);
- 3 = неспособность сгибания и движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.
Врач всегда должен иметь возможность связаться с медсёстрами по вопросам проводимого обезболивания. В таких условиях, как показывает наш опыт, пациенты без особого риска могут наблюдаться в хирургических отделениях. В отношении всех пациентов должны применяться различные методы обезболивания без увеличения стоимости госпитализации. Большинство авторов сходятся во мнении, что вероятность развития тяжёлых осложнений при проведении этого метода обезболивания немного преувеличена, что нет необходимости в использовании сложных средств наблюдения (пульсоксиметрия) и в увеличении стоимости лечения (отделения интенсивной терапии). Тем не менее, анамнез и характер оперативного вмешательства являются решающими при назначении комплекса мониторинга. Если пациент имеет риск развития хирургических осложнений, показания к его пребыванию в отделении интенсивной терапии должны быть оценены с учётом соотношения риск / выгода.
Согласно приказа DGS/PS № 97/412 от 30 мая 1997 г., в дополнение к постановлению №93-345 от 15 марта 19993 г., касающегося профессиональной деятельности среднего медицинского персонала: “ В случае введения медикаментов эпидурально или интратекально с целью анальгезии или седации, порядок введения устанавливается врачом, который выполняет первую инъекцию, позволяющую оценить эффект. Последующие введения могут быть осуществлены медсестрой согласно назначениям в рамках статьи 4 постановления № 93-345 от 15 марта 1993 г. Врач, назначающий лечение, несёт ответственность за его выполнение и проведение наблюдения, осуществляемых медсестрой. Изменение порядка введения находится в исключительной компетенции врача ввиду особого риска подобных действий.“
Выводы.
Послеоперационная эпидуральная анальгезия является высокоэффективным методом обезболивания, позволяющим создать пациенту комфортные условия и улучшить в целом результаты лечения (8). Хорошее знание ошибок и вторичных эффектов позволяет в большинстве случаев предупредить их, и во всех случаях предпринять адекватные меры по их устранению. Эпидуральная анальгезия должна быть звеном лечебного процесса, но при этом не противопоставляться другим технологиям. Остаётся лишь точно определить контингент пациентов, который может извлечь из этого метода наибольшую пользу.
Рекомендуемая литература.
1.Jayr C., Thomas H., Rey A., Fahrat F., Lasser Ph., Bourgain JL.Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids. Anesthesiology 1993, 78: 666-676.
2. Liu S.,Carpenter RL., Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology 1995, 82: 1474-1506/
3. Yeager MP., Glass DD., Neff RK., Brinck-Johnsen T. Epidural anasthesia and analgesia in high risk surgical patients. Anesthesiology 1987, 66: 729-736.
4. Baron JF., Bertrand M., Brre E., Godet G., Mundler O., Coriat P., et al. Combined epidural and general anesthesia versus general anesthesia for abdominal aortic surgery. Anesthesiology 1991, 75: 611618.
5. Jayr C., Mollie A., Bourgain JL., Alarcon J., Masselot J., Lasser P., et al. Postoperative pulmonary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidurale analgesia. Surgery 1988, 104: 57-63.
6. Vandermeulen EP., Is anticoagulation and central neural blokade a safe combination ? Current Opinion in Anaesthesiology 1999, 12:539-543.
7. Vandermeulen EP., Van Aken H., Vermylrn J. Anticoagulants and spinal-epidural anaesthesia. Anesth.Analg., 1994, 79:1165-1177.
8. Jayr C. Retentissements de la douleur postopératoire, bénéfices attendus des traitements.
Annales Françaises d’Anesthésie Réanimation, 1998, 17: 540-554.
